原創(chuàng) 瑞金感染張宸溪 瑞金感染科

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院謝青教授作了題為“如何應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化中國ACLF患者的管理”的精彩報(bào)告。以下是文字記錄。

慢加急性肝衰竭（ACLF）是一組以慢性肝病為基礎(chǔ)，急性肝內(nèi)外損傷為誘因引發(fā)單器官或多器官功能衰竭，以早期高死亡率為特點(diǎn)的臨床綜合征。ACLF以大量肝細(xì)胞壞死、強(qiáng)烈的系統(tǒng)性炎癥和免疫反應(yīng)為特征，易發(fā)生腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合癥、細(xì)菌感染等多種合并癥，患者病情危重，預(yù)后極差。我國是病毒性肝炎高發(fā)國家，乙肝病毒攜帶者、終末期肝病患者以及肝病死亡患者數(shù)目很大，ACLF在住院HBV肝硬化失代償患者中發(fā)生率達(dá)30%，內(nèi)科綜合治療病死率達(dá)50%～80%。目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的ACLF定義以及預(yù)后預(yù)測模型，難以決策是否進(jìn)行早期肝移植或移植無效而浪費(fèi)器官，ACLF的診治仍是全球難題。

目前國際主流的四大ACLF定義分別由APASL、EASL-CLIF、NACSLD和WGO提出，面對(duì)不同基礎(chǔ)肝病、不同誘因、不同衰竭器官以及不同診斷，四大家對(duì)ACLF的定義各執(zhí)一詞。APASL側(cè)重于肝內(nèi)損傷，而NACSLD更多關(guān)注肝外器官衰竭，EASL-CLIF兩者兼有顧及，最后WGO聯(lián)合三大學(xué)會(huì)形成新的ACLF診斷共識(shí)。而國內(nèi)也針對(duì)HBV感染提出了HBV-ACLF以及COSSH-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)，但尚未在國際上實(shí)現(xiàn)推行。

由于四大標(biāo)準(zhǔn)的概念及診斷均不同，其指導(dǎo)臨床實(shí)踐、預(yù)測ACLF患者預(yù)后的能力也不同。而根據(jù)WGO的ROC曲線評(píng)價(jià)，似乎APASL的ACLF評(píng)分系統(tǒng)表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性。但究竟哪家的標(biāo)準(zhǔn)才能在這場定義之戰(zhàn)中“稱王”呢？ 謝青教授介紹，其團(tuán)隊(duì)在2016年至2018年以瑞金醫(yī)院感染科肝硬化急性失代償患者組成的“RJH”隊(duì)列中，比較了EASL-CLIF和NACSLD提出的ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)。在預(yù)測28天死亡率方面，NACSLD標(biāo)準(zhǔn)有更高的總體準(zhǔn)確性、特異性（達(dá)99.7%）和陽性預(yù)測值，但敏感性和陰性預(yù)測值較低；相比之下EASL-CLI標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢在于早期預(yù)警，其預(yù)測28天死亡率的敏感性為92.5%，有助于提早識(shí)別肝移植獲益人群，精準(zhǔn)預(yù)測患者預(yù)后。

另外謝青團(tuán)隊(duì)提出了“兩步法”，即序貫運(yùn)用EASL-CLIF和NACSLD標(biāo)準(zhǔn)診斷ACLF。首先應(yīng)用NACSLD標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入院肝硬化急性失代償患者進(jìn)行快速床旁評(píng)估器官功能情況，由于符合NACSLD標(biāo)準(zhǔn)的ACLF患者即使7天存活率也僅為8.0%，故不考慮肝移植，予以重癥監(jiān)護(hù)較為合理。對(duì)不符合NACSLD標(biāo)準(zhǔn)的患者，執(zhí)行第二步——以EASL-CLIF標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行綜合性評(píng)估。對(duì)于ACLF1級(jí)和ACLF2級(jí)患者，其7天、28天和90天均有一定的存活率，可以考慮早期進(jìn)行肝移植以獲得最大效益；而ACLF3級(jí)患者短期存活率不高，可根據(jù)最新證據(jù)評(píng)估進(jìn)行肝移植獲益的可行性。

因此，面對(duì)診治ACLF這一難題，謝青教授融會(huì)貫通，摘取當(dāng)今主流標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)因地制宜，實(shí)現(xiàn)早期診斷ACLF，早期識(shí)別誘因，精準(zhǔn)評(píng)估疾病進(jìn)展和預(yù)后，評(píng)估哪些患者需要重癥監(jiān)護(hù)、肝移植或是姑息治療，避免過度治療，完善了ACLF患者的管理優(yōu)化。

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