作者：醫(yī)法匯

案情簡(jiǎn)介

患者何先生（39歲）因突發(fā)頭痛3小時(shí)余經(jīng)縣醫(yī)院初診后轉(zhuǎn)入市醫(yī)院住院治療，入院診斷為“前交通動(dòng)脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血”。2日后在全麻下實(shí)施“交通動(dòng)脈瘤夾閉+腦室引流+終板減壓+硬腦膜修補(bǔ)+顱骨整復(fù)術(shù)”。術(shù)后何先生神志呈昏睡狀，精神較差，高熱反復(fù)、神志時(shí)清時(shí)不清。三周后出現(xiàn)意識(shí)障礙加深伴反復(fù)嘔吐胃內(nèi)物，病情加重，次日雙側(cè)額葉及前縱裂區(qū)血腫并破入腦室。后出現(xiàn)呼吸驟停，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，被診斷為肺部感染，電解質(zhì)紊亂，當(dāng)日其親屬封存病歷后帶何先生離開醫(yī)院，回家當(dāng)日死亡，未進(jìn)行尸檢即安葬?；颊哂H屬發(fā)現(xiàn)病歷記載中對(duì)何先生手術(shù)昏迷后的護(hù)理有10天未作記錄，認(rèn)為市醫(yī)院在何先生病危時(shí)不積極搶救造成其死亡，遂提起訴訟。

法院審理

起訴前何先生家屬以封存病歷為檢材單方委托甲司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，鑒定意見(jiàn)為：術(shù)中腦室引流管位置不當(dāng)，過(guò)早拔出引流管，出現(xiàn)腦水腫及腦梗，破入腦室，蛛網(wǎng)膜下腔出血致顱內(nèi)高壓死亡。錯(cuò)誤拔出引流管后病人腦壓增高煩躁不安，院方未積極會(huì)診、轉(zhuǎn)院治療，后引發(fā)腦水腫液不能排除，形成顱內(nèi)高壓，大量用甘露醇后加重出血未積極開顱，是腦基底部梗塞，致其死亡的直接原因。結(jié)論：市醫(yī)院對(duì)何先生的治療中有違法違規(guī)的事實(shí)存在。且其違法違規(guī)行為是何先生死亡的主要原因，自身存在腦血管病變是死亡事件的重要病理基礎(chǔ)，違法違規(guī)用藥是死亡事件的輔助原因。院方在該醫(yī)療過(guò)程中存在重大過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)大部分責(zé)任。提起訴訟后，市醫(yī)院不認(rèn)可何先生家屬單方委托的鑒定并申請(qǐng)重新鑒定，法院先后二次委托鑒定機(jī)構(gòu)鑒定均因未進(jìn)行尸檢被退案處理，后決定不再進(jìn)行司法鑒定。

法院認(rèn)為，從形式上可以認(rèn)定該案病歷資料不齊，甲司法鑒定中心關(guān)于市醫(yī)院對(duì)何先生的治療中有違法違規(guī)的事實(shí)存在的鑒定結(jié)論應(yīng)屬客觀事實(shí)，可參照使用認(rèn)定市醫(yī)院中心醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，但在何先生去世后其親屬未能進(jìn)行尸檢，對(duì)何先生的死因不能查明也存在一定過(guò)錯(cuò)。法院酌定市醫(yī)院對(duì)何先生的死亡承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，何先生親屬自行承擔(dān)30%的責(zé)任，判決市醫(yī)院賠償75萬(wàn)。

法律簡(jiǎn)析

司法鑒定是指在訴訟活動(dòng)中鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對(duì)訴訟涉及的專門性問(wèn)題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見(jiàn)的活動(dòng)。根據(jù)《民事訴訟法》第六十三條的規(guī)定，鑒定意見(jiàn)是法定證據(jù)的一種。民事訴訟法上所稱的鑒定是指司法鑒定，其所稱的鑒定意見(jiàn)也是特指由人民法院委托有資質(zhì)的鑒定人通過(guò)科學(xué)的鑒定手段就案件事實(shí)所涉專門性問(wèn)題出具的相關(guān)意見(jiàn)。

當(dāng)事人自行委托的鑒定所出具的意見(jiàn)不屬于《民事訴訟法》第六十三條所規(guī)定的鑒定意見(jiàn)，目前最高人民法院對(duì)單方鑒定的觀點(diǎn)是承認(rèn)當(dāng)事人有自行委托鑒定的權(quán)利，只不過(guò)行使該權(quán)利進(jìn)行的鑒定不是司法鑒定，可以準(zhǔn)用私文書證的質(zhì)證規(guī)則來(lái)處理，其原則上也可以作為證據(jù)提交法庭并經(jīng)質(zhì)證后確定其證據(jù)效力，人民法院也不能當(dāng)然的否定其效力，但是對(duì)當(dāng)事人自行委托所謂“鑒定”形成的意見(jiàn)，允許對(duì)方反駁并提出“足以反駁”的證據(jù)。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（2019修訂）第四十一條規(guī)定：“對(duì)于一方當(dāng)事人就專門性問(wèn)題自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)或者人員出具的意見(jiàn)，另一方當(dāng)事人有證據(jù)或者理由足以反駁并申請(qǐng)鑒定的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。”“足以反駁”的證據(jù)即意味著可以“推翻”鑒定意見(jiàn)的證據(jù)，當(dāng)反駁的證據(jù)和理由充分時(shí)，另一方當(dāng)事人還可以申請(qǐng)鑒定。

根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（2019修訂）第四十條規(guī)定：“當(dāng)事人申請(qǐng)重新鑒定，存在下列情形之一的，人民法院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許:（一）鑒定人不具備相應(yīng)資格的；（二）鑒定程序嚴(yán)重違法的；（三）鑒定意見(jiàn)明顯依據(jù)不足的；（四）鑒定意見(jiàn)不能作為證據(jù)使用的其他情形?！鼻彝瑫r(shí)也規(guī)定了“對(duì)鑒定意見(jiàn)的瑕疵，可以通過(guò)補(bǔ)正、補(bǔ)充鑒定或者補(bǔ)充質(zhì)證、重新質(zhì)證等方法解決的，人民法院不予準(zhǔn)許重新鑒定的申請(qǐng)?！?如果鑒定意見(jiàn)違反上述規(guī)定，即可作為“足以反駁的證據(jù)”，申請(qǐng)重新鑒定。另外，對(duì)于單方委托的鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見(jiàn)，對(duì)方以“該鑒定機(jī)構(gòu)不是法院委托或并非雙方共同委托”的理由要求重新鑒定，甚至拒絕對(duì)該證據(jù)的質(zhì)證的，其不符合上述重新鑒定的情形，法院不應(yīng)予以準(zhǔn)許，并釋明拒絕質(zhì)證的法律后果。

此外，關(guān)于本案所涉及的尸檢問(wèn)題，由于受我國(guó)入土為安等傳統(tǒng)思想的影響，大部分的患者家屬一般不愿意對(duì)患者尸體進(jìn)行解剖，但是基于醫(yī)療行為的專業(yè)性，如果患方想要通過(guò)法律手段取得一個(gè)明確的說(shuō)法，就需要換個(gè)角度看待尸體檢驗(yàn)。在患者死因不明，特別是放棄治療后在家中死亡的患者，不進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，就無(wú)法查明患者的具體死亡原因，從而導(dǎo)致不能進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，這種情況下，患方就要承擔(dān)舉證不能的法律后果。為了平衡醫(yī)患雙方之間的信息不對(duì)稱，保障患者知情權(quán)，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》中對(duì)尸檢的告知還做了專門的規(guī)定，患者死亡的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定，故在涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方均應(yīng)對(duì)尸檢問(wèn)題予以重視。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）