作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者劉某（女，50歲）因多囊腎致尿毒癥于甲醫(yī)院行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后四個月因肺部感染再次入院，治愈后出院。此后患者劉某肌酐指標(biāo)一直不正常，甲醫(yī)院給其行移植腎穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理診斷為移植腎血栓性微血管病腎損害與慢性活動性抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)相鑒別，傾向于前者，遂行血液透析治療。后患者劉某因瘺管滲血，醫(yī)院對其行動靜脈瘺修補術(shù)，血透改為右側(cè)股靜脈置管，繼續(xù)透析治療。一個月后，醫(yī)院為患者在全麻下行異體腎移植術(shù)。術(shù)后一月患者又兩次入住甲醫(yī)院，在局麻下行CT或CTA的計算機輔助外科手術(shù)及髂窩膿腫抽吸術(shù)、CT或CTA的計算機輔助外科手術(shù)及肝囊腫引流術(shù)。住院期間，護(hù)士凌晨1時許夜間查房時發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)肱靜脈上方血管破裂大出血，床單及床墊上大量血液，心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因：右前臂動靜脈瘺破裂出血致失血性休克導(dǎo)致心跳驟停。

公安機關(guān)現(xiàn)場勘驗時在患者劉某的床下發(fā)現(xiàn)了粘有其血跡的刀片，經(jīng)公安機關(guān)法醫(yī)鑒定，現(xiàn)場有刀片，血跡是粘連的，且血跡與患者的DNA相符，排除了他殺可能，患者家屬未申請死因鑒定。家屬認(rèn)為，當(dāng)班護(hù)士在調(diào)查筆錄中陳述患者右側(cè)手臂瘺管處有一傷口，約半個小指甲蓋大小，公安機關(guān)已排除他殺，雖未完全排除自殺，但從傷情來看，如果是割脈自殺的話，傷口不可能這么小，故該傷口應(yīng)是瘺管破裂形成的，醫(yī)院在診療行為中存在過錯，導(dǎo)致患者死亡，遂起訴醫(yī)院賠償各項損失共計10萬余元。

法院審理

一審法院認(rèn)為，本案患者死亡原因是右前臂靜脈瘺破裂出血致失血性休克死亡，雖然患者家屬對患者的死亡原因提出了異議，但是未申請進(jìn)行死因鑒定，未能提供相關(guān)證據(jù)予以推翻。患者床下刀片上經(jīng)鑒定發(fā)現(xiàn)存有患者的血跡，患者家屬未能提出證據(jù)證明是甲醫(yī)院的行為導(dǎo)致的，不能證明患者的死亡與甲醫(yī)院的診療行為之間有因果關(guān)系，判決駁回患方的訴訟請求。

患方不服提起上訴，二審法院認(rèn)為，根據(jù)一審認(rèn)定的事實以及公安機關(guān)的偵查結(jié)果無法認(rèn)定和推定甲醫(yī)院的診療行為與患者的死亡結(jié)果存在因果關(guān)系，判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件具有較強的專業(yè)性，特別是患方對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識匱乏，訴前對院方診療行為是否存在過錯、過錯與患者損害后果是否存在因果關(guān)系等方面進(jìn)行專業(yè)評估就顯得尤為重要，這是保證訴訟順利進(jìn)行的前提。本案就是因為原告未能舉證證明醫(yī)院在診療過程中存在過錯而敗訴的案例。

關(guān)于患方敗訴的原因，據(jù)醫(yī)法匯團(tuán)隊《2020年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》顯示，排在首位的是患方不能證明醫(yī)方的診療行為存在過錯、醫(yī)方的過錯診療行為與患方的損害后果之間有因果關(guān)系，該類案件比例高達(dá)63%。排列第二的敗訴原因是未進(jìn)行鑒定，其中包括患方不認(rèn)可病歷材料并經(jīng)法庭釋明仍拒絕鑒定、鑒定機構(gòu)因患方不認(rèn)可病歷材料退鑒、鑒定機構(gòu)因技術(shù)原因退鑒，占比20%，因未尸檢導(dǎo)致鑒定不能從而造成患方敗訴的案件占9%，是導(dǎo)致患方敗訴的第三大原因。

《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的舉證規(guī)則回歸“誰主張、誰舉證”的本源，《民法典》沿用了上述規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件有四個：一是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為，二是患者的損害，三是診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系，四是醫(yī)務(wù)人員的過錯，在適用過錯原則的醫(yī)療侵權(quán)案件中，患方須就醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員所實施的行為過錯等要件承擔(dān)舉證責(zé)任。法院判案的基礎(chǔ)是“證據(jù)”，當(dāng)事人對自己提出的主張應(yīng)當(dāng)及時提供證據(jù)，通過證據(jù)來證明其所陳述的事實，如果舉證不能，則需要承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。本案中，患者家屬雖然對劉某的死亡原因提出異議，但未進(jìn)行死因鑒定，也沒有提交相關(guān)的證據(jù)證明，其提出的主張缺乏事實依據(jù)，舉證不能，所以沒有得到法院的支持。

關(guān)于尸檢的問題，我國醫(yī)患糾紛中的尸檢率是很低的，一方面是受中華民族傳統(tǒng)文化的影響，認(rèn)為人死后要保以全尸，患方對尸檢往往采取拒絕和不合作的態(tài)度。另一方面原因是醫(yī)療機構(gòu)不主動提出尸檢，患者死亡后，由于家屬一度處于極度悲痛之中，往往不能及時提出尸檢請求，錯過最佳尸檢時機。尸體檢驗的目的是為了查明患者的死亡原因，同時也為下一步的損害責(zé)任司法鑒定提供醫(yī)學(xué)根據(jù)，有助于鑒定機構(gòu)在鑒定過程中分析醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯，如果存在過錯，該過錯與患者死亡之間是否存在因果關(guān)系以及具體的原因力等事實，不進(jìn)行尸體檢驗，就很難對上述問題得出客觀的鑒定意見?，F(xiàn)實中，如果家屬對患者的死亡存有異議，認(rèn)為醫(yī)方的診療行為存在過錯，想要通過法律手段取得一個明確的說法，就要重視尸檢程序，及時提出尸檢要求，只有進(jìn)行了尸體檢驗，才可以明確患者死亡的真正原因，還原事實真相，才能真正公平、有效地化解醫(yī)患糾紛。

任何醫(yī)療措施都伴隨著風(fēng)險，解決醫(yī)療糾紛的最好辦法，永遠(yuǎn)是雙方理性溝通，平等對話，用證據(jù)還原客觀事實。作為患方要相信法律，不為沖動所驅(qū)，在法律的限度內(nèi)依法理性維權(quán)。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）