作者：醫(yī)法匯

案情簡介

患者蔣先生（51歲）因“活動后心慌憋氣1月”到甲醫(yī)院就診，甲醫(yī)院以“主動脈瓣二葉畸形，主動脈瓣狹窄（重度）”收入院。初步診斷：主動脈瓣二葉畸形，主動脈瓣狹窄（重度）......。入院一周后，甲醫(yī)院為患者在全麻體外循環(huán)下行Bentall術。術后第4天，頭顱CT檢查示：右側(cè)大腦半球大面積低密度灶，彌漫腦水腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦電圖檢查：異常腦電。一個月后患者因病情加重，治療無效死亡。經(jīng)尸檢鑒定，蔣先生因患主動脈瓣二葉畸形及狹窄等行‘Bentall’術后，繼發(fā)右側(cè)頸內(nèi)動脈血栓栓塞致右側(cè)腦梗死，最終引起腦、心、肝、腎等多器官功能衰竭死亡。在患者住院治療期間，患者家屬與甲醫(yī)院先后分2次共同封存了患者在醫(yī)院的部分運行病歷復印件。在患者死亡后，患者家屬與甲醫(yī)院又先后分3次共同封存了患者在醫(yī)院住院期間的病歷原件。

患方認為，甲醫(yī)院在診療行為中存在過錯，系造成蔣先生死亡的主要原因，起訴至法院要求甲醫(yī)院賠償各項經(jīng)濟損失共計140余萬元。

法院審理

訴訟中，甲醫(yī)院提交了未封存的長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單和檢驗報告單原件共85頁，并稱因患者病歷較多，故該85頁病歷因遺漏未予封存?；挤綄獯嫖捶獯娴牟v真實性均不認可，亦不同意作為鑒定檢材。

司法鑒定意見認為，（一）如將未及時封存的病歷作為鑒定檢材，患者住院期間行Bentall術，術后應用多種血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定。根據(jù)監(jiān)護記錄，患者術后出現(xiàn)CVP升高、血壓下降等情況，患者心包未擠出引流，醫(yī)方急診行開胸探查，術中見心包腔有血凝塊約250ml，醫(yī)方在心包填塞的處理方面欠及時，視為過失。根據(jù)尸檢，患者自身的病情以及手術治療的高風險為導致其損害后果的主要因素，但亦不排除損害后果與醫(yī)方上述過失行為的因果關系，責任程度建議為輕微。（二）如將未及時封存的病歷不作為鑒定檢材，因未及時封存的病歷內(nèi)容較多，如排除該部分病歷，司法鑒定中心無法得出明確的鑒定意見。患方對該鑒定意見存在異議，認為甲醫(yī)院應承擔主要責任，但明確表示不申請重新鑒定、補充鑒定或鑒定人出庭接受質(zhì)詢。

一審法院認為，患方與甲醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛后，在封存病歷即病歷保全階段，雙方先后5次封存相關病歷，甲醫(yī)院在此情況下，仍有85頁病歷未封存，其解釋為漏封，這種解釋缺乏合理性。因甲醫(yī)院存在拒絕提供病歷的過錯，這種過錯，導致鑒定機構無法依據(jù)已封存病歷作出醫(yī)療損害鑒定意見的后果。這種不利后果應由過錯方甲醫(yī)院承擔。因患方表示考慮到患者自身疾病的影響，主張按照75％的責任比例由甲醫(yī)院進行賠償，一審法院判決甲醫(yī)院賠償患方各項損失共計130余萬元。

甲醫(yī)院不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷資料是醫(yī)院醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據(jù)。在醫(yī)療糾紛爭議案件中，病歷作為最原始的醫(yī)療文書資料，是處理醫(yī)療糾紛最直接、最重要的書面證據(jù)，往往是醫(yī)患雙方關注及爭論的焦點，也是法院作為責任判定的重要依據(jù)之一。根據(jù)《民法典》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》等相關規(guī)定，醫(yī)療機構應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的書寫病歷，且具有嚴格管理、妥善保管病歷資料的義務，任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》中病歷管理制度亦規(guī)定，醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。病歷的書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。

《民法典》第1222條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。本案中，醫(yī)患雙方分5次封存病歷，醫(yī)療機構解釋85頁病歷為漏封，可見醫(yī)療機構病歷封存的程序并不規(guī)范，因醫(yī)患雙方對病歷真實性存在異議，導致鑒定機構無法依據(jù)已封存病歷作出醫(yī)療損害鑒定意見，法院認定醫(yī)方存在拒絕提供病歷資料的過錯，并推定醫(yī)方承擔責任。

醫(yī)療損害鑒定意見是人民法院審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件的關鍵證據(jù)，而病歷系醫(yī)療損害鑒定的重要鑒定資料，醫(yī)療損害鑒定能否順利進行，能否得出正確的鑒定意見，很大程度上取決于病歷的真實性、合法性、完整性。醫(yī)療機構應當為鑒定機構、患者與患者近親屬提供客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料。

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第24條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復制件，由醫(yī)療機構保管。病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對后續(xù)完成部分進行封存。醫(yī)療機構應當對封存的病歷開列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份?！夺t(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第24條規(guī)定，醫(yī)療機構申請封存病歷時，醫(yī)療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構可以在公證機構公正的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。因此依據(jù)相關規(guī)定，醫(yī)療機構應當對封存的病歷開列封存清單，如發(fā)現(xiàn)有漏封病歷，應及時聯(lián)系患方進行封存，即使患方拒絕封存，醫(yī)療機構也可在公證機構的見證性完成封存。

醫(yī)療糾紛發(fā)生后的病歷封存制度，具有證據(jù)保全性質(zhì)。因住院病歷均由醫(yī)療機構制作、保管，加之醫(yī)患雙方醫(yī)學知識、信息極不對稱，病歷封存制度，對于平衡醫(yī)患利益，加強醫(yī)療機構責任心，緩解矛盾，保障糾紛處理機構公平、公正解決糾紛有著重要意義。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，及時的封存病歷、器械、藥物等證據(jù)，既可以保障患者的合法權益不受侵害，也避免醫(yī)療機構因為病歷材料問題所帶來的風險，同時作為醫(yī)療機構也應當建立有效的病歷資料管理的規(guī)定，制定封存病歷資料的預案，有效的避免病歷資料缺失滅損等風險出現(xiàn)所導致的醫(yī)療糾紛。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）