6月17日，國務(wù)院辦公廳公布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)》。

這份工作任務(wù)清單就推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗、完善分級診療體系、加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)、統(tǒng)籌推進相關(guān)重點改革四個方面的任務(wù)進行了部署，具體包括二十項工作。其中，“大力推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗”被列為首項工作。

新華社2020年12月的一則報道稱，2012年以來，地處福建內(nèi)陸山區(qū)的三明市“不斷突破舊有利益樊籬和體制機制障礙，闖出了一條破解醫(yī)改難題的新路子，貢獻了中國新一輪醫(yī)改進程中備受矚目的地方樣本”。

醫(yī)改被稱作世界性難題，三明在全國范圍內(nèi)也并不是一個很有存在感的地方。何以在這樣一個地方推行的醫(yī)改，似乎攻克了這一世界性難題，并成為全國醫(yī)改的樣本？

三明是個什么地方

三明，是福建省的一個地級市，截至2021年2月，下轄兩個區(qū)、一個縣級市、八個縣。

地處福建中部，自然概貌為“八山一水一分田”。在2020年發(fā)布的中國“綠都”評價結(jié)果中，三明位列十個獲選“綠都”之首。三明市政府網(wǎng)站2020年1月發(fā)布的一份宣傳資料稱，三明森林覆蓋率達78.14%，可謂自然條件優(yōu)異。

據(jù)當?shù)?a >統(tǒng)計公報，2020年，三明生產(chǎn)總值為2702.19億元，年末戶籍人口為287.86萬人。人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年11月1日，常住人口為2486450人。

上述統(tǒng)計公報稱，2020年三明居民人均可支配收入為30302元。其中，農(nóng)村居民人均可支配收入為19533元；城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為39259元。對比福建省2020年相應(yīng)數(shù)據(jù)可知，三明農(nóng)村居民人均可支配收入相當于福建農(nóng)村居民人均可支配收入（20880元）的93.5%，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入相當于福建省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（47160元）的83.2%。

在福建的九個地級市中，三明經(jīng)濟總量長期排名中等偏后，2020年排名第六，人均產(chǎn)值排名第五。三明2020年經(jīng)濟總產(chǎn)值中，農(nóng)業(yè)占大約11.6%，工業(yè)占大約51.9%，其余為第三產(chǎn)業(yè)。

雖然自然稟賦優(yōu)異，條件得天獨厚，但三明實際上是一座新興工業(yè)城市，其工業(yè)先于城市而發(fā)展起來。1957年“小三線”建設(shè)啟動后，來自全國各地的十多萬建設(shè)大軍齊聚這里，“肩挑手扛、披荊斬棘”，在一片荒山野嶺上建起這座工業(yè)新城。

三明市商務(wù)局網(wǎng)站介紹稱，作為福建省重要工業(yè)基地，三明目前集聚了全省最大的鋼鐵、水泥、化纖、人造板、造紙、重型卡車、機械裝備等生產(chǎn)企業(yè)，路面機械、環(huán)保機械、橡塑機械等產(chǎn)品在國內(nèi)市場占有領(lǐng)先地位，是國家大型機械裝備高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)化基地。

三明醫(yī)改啟動的背景

三明市公立醫(yī)院改革（即通稱的“三明醫(yī)改”）啟動于2012年2月。

2011年末，三明常住人口為251萬人。擁有各類衛(wèi)生機構(gòu)801個，其中醫(yī)院33個，衛(wèi)生院122個，疾病預(yù)防控制中心13個，婦幼保健院（所、站）11個。擁有病床總數(shù)10842張，衛(wèi)生技術(shù)人員12701人。

醫(yī)改啟動前，作為老工業(yè)基地，三明退休職工多，企業(yè)效益差，財政包袱重，青壯年人口外流情況突出。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保贍養(yǎng)比，2010年為2.06比1，遠低于福建省確定的贍養(yǎng)比風險線2.5比1。（同年，省內(nèi)的福州市為9.17比1，廈門市為13.89比1。這個數(shù)字日后持續(xù)降低，至2016年為1.64比1。）

2009年，三明的職工醫(yī)保基金已開始收不抵支。2010年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支1.44億元，2011年收不抵支2.08億元，分別占當年市本級地方公共財政收入的11.66%和14.42%。2011年，全市22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入為16.9億元，較2000年增長了4.4倍。同期，先后有八個公立醫(yī)院院長被查出涉及嚴重的醫(yī)療腐敗。

簡言之，醫(yī)改到來前夕，三明市的衛(wèi)生發(fā)展狀況是，醫(yī)療財政面臨隨時崩盤的窘境，醫(yī)院系統(tǒng)腐敗嚴重，醫(yī)藥費用過快增長。

在全國層面，2009年4月，以《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的發(fā)布為標志，“新醫(yī)改”啟動。其總體目標是，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

但新醫(yī)改啟動的最初幾年，在公立醫(yī)院改革方面躑躅不前。2012年，北京大學等七家科研機構(gòu)對首批試點公立醫(yī)院改革的十幾個城市的評估報告顯示：“各試點城市除了仍然在一些小的修修補補之外，幾乎沒有動作，被譽為最難啃骨頭的公立醫(yī)院改革，仍然方向不明?！?/p>

公立醫(yī)院是中國提供醫(yī)療服務(wù)的主力軍，80%以上的醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院提供。然而，當時不少醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入以60%~70%的速度增長，給醫(yī)保造成了巨大壓力。另一方面，城市公立醫(yī)院，尤其是三甲醫(yī)院，不停地集聚醫(yī)療資源和病人，造成醫(yī)療資源和患者就醫(yī)的倒三角配置。

以上是三明醫(yī)改啟動時，三明市衛(wèi)生發(fā)展狀況的小環(huán)境和國內(nèi)的政策大背景。 

“一場倒逼的改革”

三明不在全國公立醫(yī)院改革最初試點的十幾個城市之列，顯而易見，這場改革源自上述三明在改革前夕所面臨的衛(wèi)生小環(huán)境形勢的逼迫。但其日后取得成功，則很大程度上可歸于當?shù)刂髡吒母锏男坌暮褪侄巍?/p>

2011年底，剛調(diào)回三明任副市長的福建省食品藥品監(jiān)督管理局原副局長、省醫(yī)改辦原副主任詹積富主動提出要主抓醫(yī)改。獲得市委市政府充分授權(quán)后，他不僅擔任了三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，還得以分管與醫(yī)改相關(guān)的醫(yī)療保障、衛(wèi)生計生、藥品行業(yè)。此外，改革在機構(gòu)設(shè)置、人員編制、人員調(diào)配、工作經(jīng)費方面也獲得了全力保障。

2012年2月，一個有關(guān)降低醫(yī)療成本、提高三險（養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險）資金運行使用效率的專題會議召開，這被視為三明醫(yī)改的起點。

改革的路徑，被明確為“三醫(yī)（醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療）聯(lián)動”。工作機制是“政府主導(dǎo)、部門參與、醫(yī)院配合、社會監(jiān)督”。改革的原則是“三個依靠”、“三個回歸”?！叭齻€依靠”是公立醫(yī)療機構(gòu)的硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身，降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新?！叭齻€回歸”是公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能。

具體改革措施，在醫(yī)療方面，包括：建立公立醫(yī)院政府投入機制，明確政府承擔提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生的責任，負責公立醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)和大型設(shè)備購置；實行醫(yī)院院長年薪制；嚴格監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，建立治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂院長負責制；嚴格控制“大檢查”和“大處方”，等。

在醫(yī)保方面，包括：統(tǒng)一醫(yī)保基金管理機構(gòu)，實行三類醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)籌；提高醫(yī)保保障水平，醫(yī)保報銷向基層傾斜；建立門診統(tǒng)籌報銷制度，打破門診與住院界限，出臺醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策， 降低住院率；促進中醫(yī)學科發(fā)展；加快衛(wèi)生信息化建設(shè)，將市級平臺與醫(yī)保平臺、新農(nóng)合系統(tǒng)對接，等。

在醫(yī)藥方面，包括：實行藥品零差率銷售，全市范圍內(nèi)全面取消藥品加成；實行藥品限價采購，嚴格實行“藥品采購院長負責制”；實施重點藥品跟蹤監(jiān)控；實行全市公立醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）藥品集中采購、配送、結(jié)算政策，并允許醫(yī)療機構(gòu)在低于全市統(tǒng)一采購價10%的基礎(chǔ)上自行采購，等。

2018年，三明醫(yī)改的發(fā)起者，已調(diào)任福建省醫(yī)療保障局局長的詹積富，在《中國醫(yī)院院長》雜志當年第23期，以《三明醫(yī)改:一場倒逼的改革——我所經(jīng)歷的三明醫(yī)改》為題，回顧了這場改革的由來和成效。

早在2014年，財政部社會保障司即在一份調(diào)研報告中用一個小標題將三明醫(yī)改的由來總結(jié)為“被逼出來的改革”。

三明醫(yī)改的成效

三明醫(yī)改的成效如何？數(shù)字可以說明很多事情。

2019年12月6日，國家衛(wèi)健委在福建三明市召開新聞發(fā)布會，要求在全國進一步推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗。

三明市副市長張元明在這場發(fā)布會上介紹說，2012年到2018年，三明市實現(xiàn)了患者、醫(yī)生和醫(yī)保三方共贏：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元，居民次均住院年均增幅僅2.55%；醫(yī)務(wù)人員年平均工資從4.22萬元提高到2018年的11.34萬元；在保障群眾基本醫(yī)療需要的前提下減少浪費，防止收不抵支，在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金扭虧為盈，且連續(xù)七年保持結(jié)余。

這是當?shù)毓俜降膽B(tài)度。學者的研究給出了更細致專業(yè)的結(jié)論。中山大學全球衛(wèi)生研究中心研究員王春曉在他的研究中，分別從患者、醫(yī)院和醫(yī)生、政府、藥企四方視角，對三明醫(yī)改的效能進行了考察。

結(jié)論是，從患者角度看，2012至2016年間，在全國、福建省次均門診費用、次均住院費用均逐年快速上升的背景下，三明市實現(xiàn)了這兩個指標的先下降、后緩慢上升，低于地區(qū)經(jīng)濟總量增速。居民次均住院費用的自付金額呈穩(wěn)步下降趨勢。同時，城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償差異逐漸降低，更趨于公平。

從醫(yī)院和醫(yī)生視角看，三明市總體醫(yī)藥費增速下降，但不是負增長。改革后，醫(yī)務(wù)人員陽光工資收入有了大幅提高，人員隊伍保持了穩(wěn)定并略有增加；醫(yī)院經(jīng)濟運行總體平穩(wěn)，醫(yī)藥總收入增速明顯放緩，其中藥品收入占比明顯下降，醫(yī)療服務(wù)性收入占比明顯上升，醫(yī)院可支配收入增加，收入結(jié)構(gòu)趨于合理；醫(yī)藥收支結(jié)余下降可控；公立醫(yī)院服務(wù)量、服務(wù)能力、工作效率和費用控制等都顯示出明顯效果。

從政府視角看，改革后，政府財政負擔沒有顯著加重，公共財政對公立醫(yī)院的投入可持續(xù)。在職工醫(yī)保贍養(yǎng)比逐年下降的背景下，職工醫(yī)保基金實現(xiàn)扭虧為盈，財政風險減少。

從醫(yī)藥企業(yè)視角看，信息更公開透明、回款周期縮短、財務(wù)成本降低，規(guī)范和促進了流通企業(yè)的發(fā)展。

總的來講，三明醫(yī)改短時間內(nèi)實現(xiàn)了政府、醫(yī)院、醫(yī)生與患者的互利共贏，其中，政府和患者成為主要目標受惠主體。

改革的效能并未隨著時間的推移而衰退。前述新華社報道說，2019年，三明人均醫(yī)療費用1734元，僅為全國平均水平的46%。與此同時，基層就診率不斷提升，如三明下轄的將樂縣，縣域內(nèi)就診率從2015年的79.5%提高到2019的93.6%。

質(zhì)疑：政府的強勢介入回避了什么？

三明醫(yī)改短期內(nèi)成效顯著，學界整體上贊譽有加，但批評的聲音同樣存在。一篇2015年發(fā)表的論文以商榷形式表達了作者對三明醫(yī)改的疑問。

鄭州輕工業(yè)學院特聘教授代志明在這篇文章中指出，“三明醫(yī)改”是一種倡導(dǎo)政府強勢介入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的醫(yī)改模式，回避了政府應(yīng)當分擔的改革成本與醫(yī)生的改革參與權(quán)等問題。但公立醫(yī)院改革的實質(zhì)，是改革政府自身，也即適度的“放權(quán)”和支付相應(yīng)的改革成本，而非像“三明醫(yī)改”那樣“改醫(yī)院”或“改醫(yī)生”。因此，“三明醫(yī)改”模式難以在全國推廣。事實上，強化市場競爭已成為當前國家重點推動的醫(yī)改思路，試圖通過推廣“三明醫(yī)改”以達到使政府繼續(xù)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域唱“獨角戲”的努力背離了國際醫(yī)改大勢。

相應(yīng)地，作者認為應(yīng)采用以下措施來推進中國醫(yī)改:

一是將競爭機制引入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?？梢赃m當壓縮中國公立醫(yī)院的數(shù)量，通過引入社會資本辦醫(yī)等方式來實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的多元化供給。同時，推行“資金跟著病人走”的支付機制，以迫使公立醫(yī)院提高其服務(wù)質(zhì)量與效率。

二是讓醫(yī)生參與醫(yī)改的全過程?？梢钥紤]在公立醫(yī)院治理機制方面引入雙中心治理機制，即讓醫(yī)生成為醫(yī)療事務(wù)的決策中心，而讓以醫(yī)院院長為代表的管理人員成為負責醫(yī)院日常事務(wù)的管理中心，并通過建立醫(yī)生—管理者合作機制來優(yōu)化目前以醫(yī)院院長為核心的單中心治理機制，從而建立起具有參與性和競爭性的醫(yī)管機制。

三是政府應(yīng)承擔公立醫(yī)院的改革成本，而不是像“三明醫(yī)改”那樣將改革成本轉(zhuǎn)嫁給公立醫(yī)院。

四是構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系。例如，可以通過構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺來增加醫(yī)療服務(wù)的供給能力。

將改革進行到底

上引學者認為，“三明醫(yī)改”模式難以在全國推廣。這一判斷已被證明是一個錯誤。

2013年底，國務(wù)院醫(yī)改辦、財政部、國家衛(wèi)生計生委等部委及有關(guān)智庫專家開始密集到三明調(diào)研。2014年2月，時任副總理劉延?xùn)|到三明考察醫(yī)改。

三明醫(yī)改的經(jīng)驗首先在福建省內(nèi)幾乎被全盤復(fù)制。2015年2月出臺的《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點方案》明確提出，“各地可借鑒三明經(jīng)驗，試行公立醫(yī)院院長目標年薪制，合理核定年薪水平，并由財政全額負擔”。福建省還參照三明做法，組建了一個領(lǐng)導(dǎo)小組，負責醫(yī)改決策部署；將衛(wèi)生計生、醫(yī)療保障、藥品流通等工作由一位省領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一分管；設(shè)立了公立醫(yī)院管理委員會，作為實施公立醫(yī)院改革的具體平臺。這樣的領(lǐng)導(dǎo)體制全省全覆蓋。

三明醫(yī)改經(jīng)驗也走向全國。2015 年底開始，國務(wù)院醫(yī)改辦在三明市分期分批對各?。▍^(qū)、市) 醫(yī)改相關(guān)部門負責人、試點城市相關(guān)部門負責人及試點省所有省級醫(yī)院、試點城市相關(guān)醫(yī)院、全國所有縣級公立醫(yī)院院長等進行集中培訓(xùn)。

2017年3月24日，在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第三十三次會議上，習近平總書記指出：“三明醫(yī)改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣?！?/p>

2019年11月，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》，強調(diào)“充分發(fā)揮典型經(jīng)驗對全局改革的示范、突破、帶動作用，推動醫(yī)改向縱深發(fā)展”。

2021年3月23日，正在福建省考察調(diào)研的習近平總書記，在三明市沙縣總醫(yī)院實地了解醫(yī)改惠民情況時指出：“三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗值得各地因地制宜借鑒?！?/p>

先進行局部試點探索，待取得經(jīng)驗和達成共識后，再將試點做法向全國推廣，這是我國改革的成功路徑。我們期待，三明醫(yī)改的經(jīng)驗?zāi)鼙M快推廣到全國，以造福億萬生民。

參考資料（僅列學報論文）

田孟：《存量醫(yī)改與增量醫(yī)改:中國“新醫(yī)改”的實踐邏輯——基于三明市和廈門市的醫(yī)改調(diào)查》，《暨南學報》(哲學社會科學版)2021年第5期

詹積富：《三明醫(yī)改:一場倒逼的改革——我所經(jīng)歷的三明醫(yī)改》，《中國醫(yī)院院長》2018年第23期

王春曉：《“三明醫(yī)改”評估：衛(wèi)生治理框架的分析》，《甘肅行政學院學報》2018 年第1 期

岳經(jīng)綸、王春曉：《三明醫(yī)改經(jīng)驗何以得到全國性推廣?——基于政策創(chuàng)新擴散的研究》，《廣東社會科學》2017 年第5 期

劉靜、曾渝、毛宗福、胡蓉、魏偉：《三明市公立醫(yī)院“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革模式再探討》，《中國醫(yī)院管理》2017年第1期

代志明：《“三明醫(yī)改”模式可以復(fù)制嗎?——兼與鐘東波先生商榷》，《鄭州輕工業(yè)學院學報》( 社會科學版) 2015年第2期

財政部社會保障司：《“三醫(yī)”聯(lián)動 向綜合改革要紅利——福建省三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報告》，《中國財政》2014年第6期