權(quán)威醫(yī)學期刊《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM）近日報告了2例接種mRNA疫苗后出現(xiàn)心肌炎的病例，其中1人死亡。此前報告的接種mRNA疫苗后出現(xiàn)心肌炎，都是通過無創(chuàng)影像學和常規(guī)實驗室檢測確定的。這次除了前述手段外，還增心內(nèi)膜心肌活檢和尸檢的組織病理學發(fā)現(xiàn)。

以上報告來自美國華盛頓大學醫(yī)學院，題為《新冠mRNA疫苗接種后的心肌炎》（Myocarditis after Covid-19 mRNA Vaccination）。患者1接種輝瑞的mRNA后出現(xiàn)心肌炎，接受治療后已出院。患者2接種莫德納（Moderna）的mRNA疫苗后出現(xiàn)心肌炎，就診3日后心源性休克死亡。

截至2021年8月11日，美國疫苗不良反應(yīng)系統(tǒng)（VAERS）已收到1306例30歲以下的新冠疫苗接種者出現(xiàn)的心肌炎或心包炎報告，其中762個病例已經(jīng)由美國疾控中心（CDC）與美國食品與藥物管理局（FDA）確認。大多數(shù)報告病例接種疫苗為輝瑞或莫德納mRNA新冠疫苗。

心肌炎是心臟肌肉炎癥，主要由病毒感染引起，常見感染病毒包括冠狀病毒科病毒、腺病毒、腸道病毒、甲型乙型流感病毒等。疫苗接種與心肌炎的相關(guān)性此前在天花疫苗接種中有觀察記錄，但絕大多數(shù)流感疫苗與心肌炎病例尚未確定因果關(guān)系。

組織病理學發(fā)現(xiàn)他們的心肌都出現(xiàn)了炎癥性浸潤，主要由T細胞和巨噬細胞組成。T細胞是一群功能不同的異質(zhì)性淋巴細胞，能產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)，即細胞性免疫。巨噬細胞是天然免疫系統(tǒng)特化的，存活時間長，具有吞噬作用的細胞，它們與中性粒細胞一起，是感染的第一反應(yīng)者。

根據(jù)報告，患者1是一名 45 歲女性，接種前沒有新冠感染的早期癥狀，接種輝瑞的BNT162b2（第一劑）后10天出現(xiàn)呼吸困難和頭暈。

患者1的鼻咽拭子病毒檢測顯示：新冠、甲型和乙型流感、腸道病毒和腺病毒均呈陰性。PCR檢測和血清學檢測未顯示細小病毒、腸道病毒、人類免疫缺陷病毒或新冠病毒感染的證據(jù)。

就診時，患者1心動過速；其心電圖檢測到 ST 段壓低，在側(cè)導(dǎo)聯(lián)中最為突出；肌鈣蛋白 I 水平為 6.14 ng/mL（參考范圍，0 至 0.30）。經(jīng)胸超聲心動圖顯示有嚴重的整體左心室收縮功能障礙（射血分數(shù)為15% 至 20%）。其左心室尺寸正常，右心導(dǎo)管檢查顯示右側(cè)和左側(cè)充盈壓升高，并且通過Fick方法測量的心臟指數(shù)為每平方米體表面積 1.66 升/分鐘。冠狀動脈造影顯示沒有阻塞性冠狀動脈疾病。心內(nèi)膜心肌活檢樣本顯示炎癥性浸潤，主要由T細胞和巨噬細胞組成，混有嗜酸性粒細胞、B細胞和漿細胞。

患者1接受了正性肌力支持、靜脈利尿劑、甲基強的松龍（每天 1 g，連續(xù) 3 天），并最終接受了指南指導(dǎo)的心力衰竭藥物治療（賴諾普利、螺內(nèi)酯和琥珀酸美托洛爾）。就診后7天，她的射血分數(shù)為60%，出院回家。

患者2是一名42歲男性，在接種Moderna的mRNA-1273疫苗（第二劑）2周出現(xiàn)呼吸困難和胸痛。他同樣沒有新冠感染的早期癥狀，并且新冠病毒核酸加測呈陰性。他有心動過速和發(fā)燒，心電圖顯示彌漫性ST段抬高。經(jīng)胸超聲心動圖顯示整體雙心室功能障礙（射血分數(shù)為15%），其心室尺寸正常，左心室肥厚。冠狀動脈造影顯示沒有冠狀動脈疾病?；颊叱霈F(xiàn)心源性休克，就診3天后死亡。尸檢顯示雙心室心肌炎。實踐報告觀察到與巨噬細胞、T細胞、嗜酸性粒細胞和B細胞混合的炎癥浸潤，這一發(fā)現(xiàn)與患者1中的發(fā)現(xiàn)相似。

在這兩個組織學確診的急性心肌炎成人病例均在mRNA疫苗接種后2周內(nèi)發(fā)生，研究者表示無法明確確定直接因果關(guān)系，因為研究者沒有對組織樣本中的病毒基因組或自身抗體進行檢測。研究者表示，但是通過PCR檢測或血清學檢查也沒有發(fā)現(xiàn)其他原因。

心肌炎是一種罕見病，目前尚無法知曉其基礎(chǔ)發(fā)病率，且其發(fā)病率隨季節(jié)、地理和年齡而異。據(jù)美國政府機構(gòu)安全監(jiān)測系統(tǒng)8月數(shù)據(jù)，12至39歲人群中，每百萬人有12.6例心臟炎癥者。一項CDC與FDA在5月發(fā)表的研究對美國心肌炎發(fā)病率的估值為0.001%-0.01%。

關(guān)于接種mRNA新冠疫苗是否存在心肌炎風險尚未有明確定論。一些患者在接種后出現(xiàn)了心肌炎癥狀，然而目前的研究無法明確表明其為疫苗接種所致。盡管如此，近幾個月發(fā)表的研究依舊對接種mRNA新冠疫苗存在的心肌炎風險提出了警示。

據(jù)權(quán)威醫(yī)學雜志《美國醫(yī)學會心臟病學雜志》（JAMA Cardiology）6月發(fā)表的一項研究，2021年1月至4月期間，美國軍事衛(wèi)生系統(tǒng)共接種280萬劑新冠疫苗，其中有23名男性患者在接種后4天內(nèi)被診斷患有心肌炎。7人接種了輝瑞mRNA 疫苗，16人接種了莫德納mRNA疫苗。患者的中位年齡為25歲。檢測結(jié)果顯示，23名患者均未感染新冠病毒。

研究者表示，盡管該調(diào)查中接種兩劑mRNA疫苗接種后出現(xiàn)的心肌炎男性軍人總體數(shù)量很小，但鑒于通常情況下美國心肌炎非常罕見，接種新冠疫苗4天內(nèi)患心肌炎者的比例依舊大大高于研究預(yù)期。 

6月份杜克大學團隊領(lǐng)導(dǎo)的研究也表明mRNA新冠疫苗接種與急性心肌炎之間存在關(guān)聯(lián)的可能。該研究在2021年2月1日至4月30日期間確定了7名患有急性心肌炎的患者，其中4名患者心肌炎發(fā)生在新冠疫苗接種后的5天內(nèi)。3名患者為23至36歲的年輕男性，1名為70歲的女性。其中兩人接種輝瑞疫苗，兩人接種莫德納疫苗。檢測結(jié)果排除了感染新冠病毒及其他呼吸道病毒的可能性。研究者認為4例病例出現(xiàn)的急性心肌炎可能為mRNA新冠疫苗接種相關(guān)的罕見不良反應(yīng)。

8月在《兒科》（PEDIARTICS）雜志發(fā)表的研究報告了7例急性心肌炎的男性青少年病例。7例患者年齡在14至19歲間，均于2021年4月和5月接種疫苗。他們在接種第二劑輝瑞疫苗后4天內(nèi)發(fā)生急性心肌炎。7名患者中6位經(jīng)抗體檢測結(jié)果呈陰性。幸運的是，患者均在住院4天內(nèi)出院，沒有病危情況發(fā)生。通過鼻咽拭子、血清PCR檢測以及傳染性血清學對患者呼吸道病原體的檢測結(jié)果均為陰性，且患者均不符合兒童多系統(tǒng)炎癥(MIS-C)的標準。這使研究者推斷接種疫苗與急性心肌炎之間存在相關(guān)性。研究者也指出，報告病例收集的方式是同事間個人交流匯總而非系統(tǒng)監(jiān)視系統(tǒng)識別，研究無法排除替代性病因。此外，患者心肌炎的病理生理學也很難確定。

2020年12月2日，醫(yī)藥巨頭輝瑞公司與德國生物技術(shù)公司BioNTech合作生產(chǎn)的mRNA疫苗，成為美國首個獲準用于緊急用途的新冠疫苗；曾創(chuàng)下了生物科技IPO規(guī)模最大紀錄的美國Moderna公司的新冠mRNA疫苗也隨后獲批。 值得一提的是，在“中心法則”提出后超過60年的時間里，相比于DNA和蛋白質(zhì)，RNA在醫(yī)藥領(lǐng)域較為黯淡。新冠全球大流行催生的mRNA疫苗則將這一領(lǐng)域推向了前所未有的高潮。