協(xié)和史話 | 住院醫(yī)師制度

2021-09-28 19:41

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務

1927年，劉瑞恒、王錫熾與協(xié)和醫(yī)院全體住院醫(yī)師合影

醫(yī)生是個需要不斷實踐、受教育的職業(yè)，需要有永不滿足、終身學習的強烈愿望，需要有精益求精、甘于奉獻的崇高精神，需要有淡泊名利、寧靜致遠的思想境界。這一切品德的形成，離不開一個關鍵的階段——畢業(yè)后的住院醫(yī)師培訓。

協(xié)和住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，源自20世紀初北美醫(yī)學教育改革產物的“霍普金斯醫(yī)學教育模式”，在與中國傳統(tǒng)的“大醫(yī)精誠”道德價值觀相結合后，突出強調知識、技能和素質三大要素的結合和統(tǒng)一。因其“奇高的成才率”，又被稱為“通向醫(yī)學大師的必由之路”。

24小時待命：讓終身學習、整體思維、忙碌奉獻成為一種習慣

協(xié)和的住院醫(yī)師分為4個等級，即第一年助理住院醫(yī)師、第二年助理住院醫(yī)師、第一助理住院醫(yī)師和總住院醫(yī)師。這是一個將知識轉化為能力的階段，是成為一名合格醫(yī)生的基石。臨床醫(yī)生是一個非常特殊的職業(yè)，一名醫(yī)學院校畢業(yè)生即使門門功課優(yōu)秀，也還不是一位合格的醫(yī)生，不具備獨立診斷和處理患者的能力。

協(xié)和的住院醫(yī)師24小時負責制規(guī)定，青年醫(yī)師必須“住在醫(yī)院里”，執(zhí)行24小時值班制，在上級醫(yī)師指導下對所管患者實行“全面全程負責”。住院醫(yī)師還要堅持參加各種查房，包括主治醫(yī)師查房、總住院醫(yī)師查房、科主任查房、專科教研組查房、全科或全院性大查房; 要參加各種臨床討論會，包括各種術前、術后討論會，出院病例討論會、死亡病例討論會、疑難病例討論會等;還要學習病房管理，學會與醫(yī)院其他各科、各類工作人員之間的協(xié)作，特別是要學會利用舊有的病例資料和有關文獻，分析解決診療中的難題，同時學會總結自己的臨床經驗與體會撰寫論文。

住院醫(yī)師一天的工作日程總是被安排得滿滿當當。吳英愷教授曾這樣回憶他做住院醫(yī)師的經歷:“每天6時起床，7時早餐，餐前餐后抓緊巡視自己管理的患者。8時以前趕到手術室，手術很難得在中午以前結束。吃了中飯，下午2時門診，忙到4時多，又得回病房查看術后患者和重癥患者。隨之常有新患者入院，就得抓緊病歷書寫，還要自己做常規(guī)化驗。晚飯后除全面巡視自己的患者外，還需繼續(xù)寫病史和病程記錄，整理化驗報告等，一直忙到晚上10時。若有個清閑的晚上，一定要到圖書館去看書、讀雜志。”

張孝騫于1924年來到協(xié)和接受了嚴格的24小時住院醫(yī)師培養(yǎng)。他結合自身經歷提出，醫(yī)學生在畢業(yè)之后必須“有一個扎扎實實的住院醫(yī)師培養(yǎng)階段”，這樣才能“學好臨床基本功，鍛煉觀察能力，養(yǎng)成全面觀點，掌握臨床思維方法”。著名傳染病專家、浙江醫(yī)科大學老校長王季午教授曾表示，協(xié)和的住院醫(yī)師培養(yǎng)制度“為培養(yǎng)高級醫(yī)務人才提供了極其寶貴的經驗，沒有扎實的基礎，便不可能在實際工作中達到融會貫通、舉一反三的境界”。王季午教授在協(xié)和擔任住院醫(yī)師的6年里，一邊工作一邊進行臨床研究，共發(fā)表了22篇論文。

張孝騫與住院醫(yī)師、研究生、進修生座談

不拘一格降人才：堅持學術的包容性和跨學科的培養(yǎng)方法

舊時的協(xié)和住院醫(yī)師享有優(yōu)越的生活條件，然而由于工作緊張、任務繁重，大家絲毫不能松懈。

在那個通訊不發(fā)達的年代，在老協(xié)和所有的病房、宿舍、圖書館、病案室、食堂以及各處走廊，都安裝有呼喚醫(yī)師的信號燈。每位住院醫(yī)師都有一個自己專屬的特定號碼。當患者病情需要的時候，住院醫(yī)師在醫(yī)院的任何角落都能看到信號燈，做到隨叫隨到。吳英愷教授在他的《我是怎樣由實習醫(yī)師成為外科總住院醫(yī)師的》一文中生動地敘述：“那個年代，醫(yī)院的尸檢很多，有的時候一天有兩三例。一有尸檢，全院各處找人的信號燈就都打出‘444’。大家看到這個信號，就不約而同集中到尸檢房。”

協(xié)和的住院醫(yī)師培養(yǎng)制度不僅接受本校的畢業(yè)生，同時也接受其他醫(yī)學院校的優(yōu)秀畢業(yè)生，堅持學術的包容性。畢業(yè)于湘雅醫(yī)學院的謝少文教授，曾在協(xié)和受過臨床住院醫(yī)師和住院總醫(yī)師的訓練，他所講的微生物學課程深入淺出，密切結合臨床，深受學生喜愛。

輪轉是協(xié)和住院醫(yī)師培養(yǎng)的核心制度。外科住院醫(yī)師輪轉的方式是:普通外科一年，其他專業(yè)各半年。經過全面輪轉后的外科醫(yī)師，已經掌握了本專業(yè)的常見病診斷與治療方法，到一般醫(yī)院就可以獨當一面了。當然，輪轉并不局限在同一專業(yè)范圍之內，還可以根據(jù)工作需要進行跨學科的培養(yǎng)。譬如林巧稚教授就曾要求婦產科的骨干醫(yī)生必須具有較為扎實的內、外科基礎。她派尤嫻玲醫(yī)師到內、外科各做半年住院醫(yī)師后，再回婦產科做住院醫(yī)師。當時的病理科主任胡正詳教授曾把他手下的年輕骨干派到內、外科任住院醫(yī)師1~2年，以便使病理學和臨床醫(yī)學有更為密切的結合。正是這種不拘一格、創(chuàng)造性地根據(jù)實際需要培養(yǎng)人才的做法，培養(yǎng)出了一批又一批優(yōu)秀的青年骨干。

寶塔尖上的佼佼者：總住院醫(yī)師階段是培養(yǎng)高級醫(yī)療人才的必由之路

老協(xié)和的住院醫(yī)師實行聘任制與嚴格的淘汰制，每年有1/3的人要停聘。每年只能有一人勝出的總住院醫(yī)師遴選制度，更顯殘酷。如果將住院醫(yī)師培養(yǎng)比喻為“寶塔”模式，總住院醫(yī)師就是這個“寶塔”的尖兒。自1924年協(xié)和醫(yī)學院開始有畢業(yè)生以來，協(xié)和每年要在內、外、婦產各科中推選出一名總住院醫(yī)師。前15位內科總住院醫(yī)師依次是:張孝騫、劉士豪、楊濟時、謝少文、吳朝仁、鐘惠瀾、朱憲彝、卞萬年、陳國楨、鄧家棟、王季午、馬萬森、郁采蘩、朱貴卿、章安從。

1949年10月9日返校日，歷屆內科總住院醫(yī)師合影，左起：張孝騫、劉士豪、謝少文、吳朝仁、朱憲彝、鄧家棟、馬萬森、朱貴卿、張安、方圻

總住院醫(yī)師的職責與住院醫(yī)師已有明顯不同，不再具體地負責某一位患者的診治，而是擔任科主任的助手、全科事務總管，直接向科主任匯報，協(xié)助主任處理科內一切醫(yī)療和事務工作，配合病房主治醫(yī)師，幫助、監(jiān)督住院醫(yī)師完成日常的病房工作，并保持科室良好的醫(yī)療秩序。總住院醫(yī)師需要熟悉科內所有患者的病情，經常向科主任請示匯報，并協(xié)助挑選適合用于教學的病例，作為教授查房或課堂示教之用。

總住院醫(yī)師責任重大、任務繁重，但是收獲頗豐。正如1933年至1935年在婦產科做過兩年總住院醫(yī)師的林崧大夫所說：“現(xiàn)在回想起來，兩年的總住院醫(yī)師的生活真是辛苦，真是勞累。但正是這種嚴格的訓練，使我在以后的幾十年中，能夠自如地應付繁重的臨床工作?！痹瓮饪瓶傋≡横t(yī)師的吳英愷教授說：“經過這一年，在臨床外科訓練上來講，真好比跨過了黃河，越過了長江。無論急病、慢病的處理，我總是胸有成竹、手有技巧，逐漸成為一位具有獨立工作本領，又有發(fā)展前途的外科醫(yī)師?！?/p>

總住院醫(yī)師還要組織并參加各種學術活動，一方面充實提高自己，另一方面在業(yè)務上指導別人。王季午教授在回顧擔任總住院醫(yī)師的經歷時說：“這種制度不但鍛煉了總住院醫(yī)師本人，也教育和扶植了一代新人，是培養(yǎng)高級醫(yī)務人才的必由之路。”

名醫(yī)不是速成品：環(huán)境變遷中的協(xié)和住院醫(yī)師培養(yǎng)制度

從青年醫(yī)師到優(yōu)秀的醫(yī)學專家，需要經歷漫長的實踐打磨，更需要好的氛圍和土壤。經歷了百年風雨歷程的協(xié)和住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，在環(huán)境變遷中更顯珍貴，散發(fā)著新的活力與生機。

2007年，北京協(xié)和醫(yī)院參加了北京市衛(wèi)生局建立的北京市住院醫(yī)生培訓體系，并成立了各個專科的住院醫(yī)生培訓基地，引領帶動全北京市住院醫(yī)生培訓發(fā)展。

2015年，北京協(xié)和醫(yī)院成為國家衛(wèi)生計生委首批公布的24家全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓示范基地之一。在國家衛(wèi)生計生委的指導和美國中華醫(yī)學基金會(CMB)的支持下，協(xié)和牽頭多家國內頂尖醫(yī)院共同成立了“中國住院醫(yī)師培訓精英教學醫(yī)院聯(lián)盟”，不斷整合優(yōu)質教學資源，從師資培訓、資源共享等各方面打造精英醫(yī)學教師團隊，自上而下推廣經驗...... 種種舉措，全面提升了全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓水平。

在2015協(xié)和住院醫(yī)師培訓國際論壇上，由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭，聯(lián)合北京大學第一醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院和中南大學湘雅醫(yī)院，共7家國內一流教學醫(yī)院成立“中國住院醫(yī)師培訓精英教學醫(yī)院聯(lián)盟”。2018年，隨著香港大學李嘉誠醫(yī)學院和北京大學第三醫(yī)院的加入，該聯(lián)盟已擴至9家。

2016年，北京協(xié)和醫(yī)院臨床醫(yī)學博士后培養(yǎng)項目獲國家人力資源和社會保障部批準，開始招收第一批學員。該項目在協(xié)和已有的輪轉制度基礎上，廣泛汲取國內外成功經驗，創(chuàng)新性地提出“進階式培養(yǎng)”理念，要求專科輪轉的復雜程度循序漸進，并給予不同時期的住院醫(yī)師不同的責任與角色，對人才培養(yǎng)提出高要求，力求培養(yǎng)具有國際視野的臨床醫(yī)學精英人才。

2018年，在“2018協(xié)和住院醫(yī)師培訓國際論壇”上，發(fā)布了我國首個“住院醫(yī)師核心勝任力框架共識”，以協(xié)和為龍頭的中國住院醫(yī)師畢業(yè)后教育迎來新的里程碑。

歲月更迭，時代變遷，但協(xié)和人“大醫(yī)精誠”的初心不變。一批又一批的醫(yī)學生，終將在協(xié)和住院醫(yī)師培養(yǎng)制度中成長，成為獨當一面的大醫(yī)生，成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的棟梁。