老人因意外摔傷致骨折引發(fā)重癥肺炎不幸過世，家屬拿著老人生前投保的意外傷害保險單向保險公司理賠遭拒賠。10月18日，澎湃新聞（m.nxos.com.cn）從寧波市鄞州區(qū)法院獲悉，該院日前對這起意外傷害保險合同糾紛案進行了宣判，判決保險公司承擔(dān)被保險人意外身故保險金30萬元。目前案判決已生效，保險公司已履行生效判決確定的義務(wù)。

2020年11月，原告楊女士在保險業(yè)務(wù)員的推薦下，為70周歲的老母親購買了意外傷害保險，保險金額30萬元，保險合同約定被保險人在意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故的，保險公司將按保險金額給付意外身故保險金。在投保期內(nèi)，楊母在家中不慎摔跤，被診斷為左股骨頸骨折，老人在手術(shù)治療后因重癥肺炎致呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無效而死亡。

楊女士料理完母親后事后，向保險公司提出理賠，但保險公司以老人死亡的直接原因系重癥肺炎并非意外摔傷為由拒絕理賠，楊女士將保險公司訴至法院。

法院經(jīng)審理認為：確認保險公司保險責(zé)任承擔(dān)與否的關(guān)鍵看保險事故發(fā)生原因是否屬于保險承保范圍，該案關(guān)鍵在于確認本案保險事故發(fā)生的原因是意外摔傷骨折還是重癥肺炎。楊女士母親在保險期間內(nèi)因意外摔傷導(dǎo)致骨折并進行治療，后引起并發(fā)癥重癥肺炎，致呼吸心臟停搏，經(jīng)搶救無效死亡。從死亡原因表面上看，似乎重癥肺炎系本案保險事故發(fā)生的原因，但從近因原則分析，重癥肺炎系因意外摔傷骨折事故所導(dǎo)致，該病癥是老年人骨折后臥床缺乏活動的一種并發(fā)癥，可見老人意外摔傷是造成本案保險事故發(fā)生的最直接的、起決定性作用的原因，對本案保險事故的發(fā)生與死亡結(jié)果的形成具有直接的因果關(guān)系，故楊女士母親死亡的近因仍為意外摔傷，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)保險責(zé)任。

審理該案法官表示，該案涉及意外傷害保險中近因原則的適用。所謂近因原則，是指判斷風(fēng)險事故與保險標(biāo)的損害之間的因果關(guān)系，從而確定保險賠償責(zé)任的一項基本原則。近因是指在風(fēng)險和損害之間，導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的最直接、最有效、起決定性作用的原因，而不是指時間上或空間上最近的原因。我國現(xiàn)行保險法雖未直接規(guī)定近因原則，但在司法實踐中近因原則已成為判斷保險人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。該案中，以時間順序排列的因果鏈應(yīng)是：意外摔傷骨折——臥床治療——重癥肺炎——死亡。在此關(guān)系鏈中意外摔傷骨折是前因，重癥肺炎是后因，重癥肺炎系老年人臥床治療的一種并發(fā)癥，是直接或自然的結(jié)果和延續(xù)，前因與后因之間具有因果關(guān)系，且各原因之間的因果關(guān)系沒有中斷，故原告楊女士母親意外摔傷骨折是本起意外傷害事故的近因，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)保險責(zé)任。