自疫情爆發(fā)以來(lái)，整個(gè)歐美社會(huì)因?yàn)閷?duì)于防控措施的激烈紛爭(zhēng)，使得原已充滿裂痕的社會(huì)更加撕裂。各國(guó)政府本以為新型mRNA疫苗快速投產(chǎn)使用，會(huì)使感染數(shù)字迅速下降，社會(huì)生活恢復(fù)正常，社會(huì)撕裂得以彌合。不過(guò)，當(dāng)疫苗在全社會(huì)大規(guī)模施打以后，它對(duì)病毒感染防御的效果遠(yuǎn)不如實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表現(xiàn)的那么漂亮。這使得對(duì)整個(gè)防疫政策的選擇又重新退回到了十字路口。為了控制病毒的傳播，降低住院率、重癥率和死亡率，西方各國(guó)政府在提高疫苗接種率上下足了功夫。各種變相強(qiáng)制疫苗接種政策也帶來(lái)了一系列倫理學(xué)上的討論。不過(guò)，對(duì)于疫苗這類(lèi)自然科學(xué)問(wèn)題，任何倫理學(xué)上的思想實(shí)驗(yàn)必須基于循證科學(xué)/醫(yī)學(xué)（evidence-based science/medicine）的最新成果。不同的循證科學(xué)結(jié)論會(huì)引發(fā)截然不同的倫理學(xué)上的判斷。正因?yàn)閙RNA疫苗這項(xiàng)新技術(shù)從循證醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看尚有太多的不確定性，所以，它導(dǎo)致了倫理學(xué)討論中巨大的對(duì)立。本文試通過(guò)強(qiáng)制接種和助推兩個(gè)話題，對(duì)這場(chǎng)爭(zhēng)論管中窺豹。

今年7月底，瑞士圣加侖大學(xué)經(jīng)濟(jì)倫理研究所的兩位教授博碩納（Thomas Beschorner）和科爾馬（Martin Kolmar）在德國(guó)的《時(shí)代在線》（Zeit Online）上發(fā)表了一篇題為《對(duì)未接種者的歧視在倫理上是合理的》評(píng)論文章。這篇標(biāo)題聳動(dòng)的文章一經(jīng)發(fā)表就在德語(yǔ)媒體上炸開(kāi)了鍋。雖然，論戰(zhàn)的導(dǎo)火索是“歧視”問(wèn)題，但是，全文主要討論的話題是關(guān)于疫苗的強(qiáng)制接種。從題目中我們就不難看出兩位教授對(duì)此的態(tài)度，即支持疫苗的強(qiáng)制接種。而這一話題無(wú)疑是所有關(guān)于mRNA疫苗爭(zhēng)論中最具火藥味的一個(gè)。

從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度看，支持強(qiáng)制接種理由主要有三條：1）密爾的“傷害原則”。在《論自由》中有一段著名的話，“權(quán)力能夠違背文明共同體任何成員的意志而對(duì)他進(jìn)行正當(dāng)干涉的惟一目的，便在于防止他對(duì)于他人的傷害”。接種疫苗不僅是自我保護(hù)，也是對(duì)他人的保護(hù)。個(gè)人如果不接種疫苗，會(huì)對(duì)社區(qū)中的其他人產(chǎn)生傷害，尤其是那些無(wú)法實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的人（因醫(yī)療禁忌無(wú)法接種的人或者由于免疫系統(tǒng)的障礙接種后不能產(chǎn)生預(yù)期免疫力的人）；2）達(dá)成群體免疫。它是指在社區(qū)中很高比例的人獲得了免疫力以后，大大降低了傳染病在社區(qū)中的流行，使那些沒(méi)有接種疫苗的人也受到了間接保護(hù)。社區(qū)中任何一個(gè)人決定拒絕接種疫苗，都不會(huì)影響群體的保護(hù)，但如果很多人都做出這樣的選擇，群體免疫力最終會(huì)被削弱，社區(qū)就會(huì)受到疾病爆發(fā)的傷害。由于群體免疫的不可排除性和非競(jìng)爭(zhēng)性，牛津大學(xué)的生物倫理學(xué)家朱比利尼（Alberto Giubilini）將群體免疫稱(chēng)作社會(huì)共同利益；3）防止搭便車(chē)。因?yàn)槿后w免疫是社會(huì)的共同利益，所以達(dá)到群體免疫力的責(zé)任應(yīng)由社會(huì)個(gè)體成員平均分擔(dān)才是公平的，以避免某些人搭便車(chē)。可以看到，這三條倫理學(xué)原則其實(shí)是圍繞著群體免疫展開(kāi)的。如果疫苗接種不能產(chǎn)生群體免疫，也就是說(shuō)，病毒可以繼續(xù)在社區(qū)中傳播，那么，接種者依然可以傷害到別人。因此，傷害原則也就不成立。作為社會(huì)共同利益的群體免疫一旦不能實(shí)現(xiàn)，也就不存在搭便車(chē)問(wèn)題了。

在《歧視》一文中，兩位作者主要援引了“傷害原則”作為強(qiáng)制接種的前提。為了弱化強(qiáng)制接種給人的不良印象，他們小心翼翼地區(qū)分了“義務(wù)接種”（Impfpflicht）和“強(qiáng)制接種”（Impfzwang）。并且認(rèn)為，無(wú)論是從功利主義還是從康德的義務(wù)倫理學(xué)出發(fā)，都可以輕易地推導(dǎo)出這種接種義務(wù)。國(guó)家強(qiáng)制僅僅是一個(gè)監(jiān)管性的力量，只有當(dāng)人們不履行自己的道德責(zé)任時(shí)，監(jiān)管性的力量才開(kāi)始啟動(dòng)，而傷害原則正是政府干預(yù)的合法性來(lái)源。不過(guò)，他們也認(rèn)同，任何有關(guān)疫苗的倫理學(xué)討論，必須基于疫苗的醫(yī)學(xué)證據(jù)。文中提到了，接種義務(wù)成立所需的三個(gè)醫(yī)學(xué)前提：1）疫苗對(duì)接種者的副作用極其有限；2）與其他措施相比，接種疫苗的成本效益比（Kosten-Nutzen-Analyse）是最好的；3）接種疫苗不僅可以減少自己患病的概率，而且可以大大減少第三方的感染。兩位教授自信地認(rèn)為，“這三個(gè)條件的科學(xué)證據(jù)是明確的”。對(duì)這三個(gè)條件的肯定評(píng)估，成為了大多數(shù)支持強(qiáng)制mRNA疫苗接種的哲學(xué)家們進(jìn)行倫理學(xué)討論的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。然而，這三個(gè)條件絕非如兩位哲學(xué)家所言在科學(xué)上是證據(jù)明確的。由此，強(qiáng)制接種的倫理學(xué)基礎(chǔ)也一起被動(dòng)搖了。

mRNA疫苗的安全性問(wèn)題一直爭(zhēng)議不斷。拒絕接種者或者接種遲疑者會(huì)從兩方面發(fā)起了挑戰(zhàn)。首先，他們質(zhì)疑現(xiàn)在所報(bào)告的副作用和死亡案例都大大被低估了。其次，拒絕接種者擔(dān)心疫苗未來(lái)可能會(huì)出現(xiàn)的長(zhǎng)期影響。10月底拜仁慕尼黑隊(duì)的當(dāng)家球星基米西（Joshua Kimmich）卷入了一場(chǎng)輿論風(fēng)暴中。他在一個(gè)訪談中透露了，因?yàn)閾?dān)心疫苗可能出現(xiàn)的長(zhǎng)期影響，至今沒(méi)有接種。關(guān)于這一問(wèn)題，醫(yī)學(xué)界存在著兩種截然不同的聲音。

2021年11月3日，美國(guó)俄亥俄州，當(dāng)?shù)貎和_(kāi)始接種新冠疫苗。

正因?yàn)橛腥缟系牟淮_定性因素，所以，在考慮mRNA疫苗接種的時(shí)候，必須在不同年齡段接種的風(fēng)險(xiǎn)-收益上做出權(quán)衡。根據(jù)現(xiàn)有的大量數(shù)據(jù)表明，病毒對(duì)人的威脅隨著年齡的減小急劇減弱（80歲以上老人的感染死亡率<IFR>為8%左右，9歲以下兒童的死亡率僅為0.0016%），而接種疫苗的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的減小而增加。所以，某個(gè)年齡點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)-收益比的臨界點(diǎn)。這也是歐美各國(guó)在給出未成年人疫苗接種建議時(shí)非常謹(jǐn)慎的原因。僅僅從風(fēng)險(xiǎn)-收益的角度來(lái)看并不適宜強(qiáng)制所有人接種。因此，來(lái)自牛津大學(xué)的三位學(xué)者（Alberto Giubilini, Sunetra Gupta, Carl Heneghan）呼吁，不應(yīng)針對(duì)兒童實(shí)施COVID-19疫苗強(qiáng)制接種，而應(yīng)實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)保護(hù)的疫苗接種策略（a focused protection vaccination strategy）。孩子們不應(yīng)該被當(dāng)作成年人達(dá)到群體免疫的工具。他們?cè)谶@次大流行病中，已經(jīng)被犧牲得太多了。

雖然普林斯頓大學(xué)的著名生物倫理學(xué)教授辛格（Peter Singer）也從個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)-收益的框架出發(fā)，論證了強(qiáng)制COVID-19疫苗接種的合理性。但是，他的論證沒(méi)有考慮到風(fēng)險(xiǎn)-收益在不同年齡段的差異。辛格用安全帶理論作例子。他認(rèn)為，在很多時(shí)候，人們無(wú)法正確評(píng)估對(duì)自己非常小的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于強(qiáng)制系安全帶的成本可以忽略不計(jì)，對(duì)自身利益的合理計(jì)算表明，不系安全帶是不合理的。這個(gè)強(qiáng)制規(guī)定讓成百上千萬(wàn)人避免了因自己不合理的行為而后悔。辛格教授同樣以這個(gè)邏輯論證了強(qiáng)制疫苗的合理性。不過(guò)，安全帶的例子并不適合挪用到mRNA疫苗的接種上。首先，安全帶是零風(fēng)險(xiǎn)的，而mRNA疫苗則不是；其次，安全帶對(duì)所有年齡段人的風(fēng)險(xiǎn)-收益比是相同，而疫苗則有巨大的差異。

此外，從安全性（風(fēng)險(xiǎn)）的角度來(lái)說(shuō)，還有一條更簡(jiǎn)單的倫理學(xué)依據(jù)來(lái)反駁強(qiáng)制接種，即現(xiàn)在的mRNA疫苗依然處于實(shí)驗(yàn)階段。你不能強(qiáng)制每個(gè)人都參加一項(xiàng)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，或者說(shuō)參加一項(xiàng)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)不能成為人的義務(wù)。瑞士倫理學(xué)家鮑曼·霍茨勒（Ruth Baumann-H?lzle）女士在接受各家媒體采訪時(shí)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)。

相較于疫苗的安全性問(wèn)題，疫苗無(wú)法減少第三方感染，更輕易地摧毀了強(qiáng)制接種的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在全球已經(jīng)有了幾十億劑的mRNA疫苗接種量，但是，病毒的傳播并沒(méi)有如預(yù)想的那樣停下來(lái)。在英國(guó)航空母艦伊麗莎白女王號(hào)上，全艦1600名官兵完全接種疫苗，嚴(yán)格遵守衛(wèi)生規(guī)則，但依然有100人感染了病毒。全民疫苗接種率達(dá)到85%的新加坡，現(xiàn)在正在經(jīng)歷自疫情爆發(fā)以來(lái)最為嚴(yán)重的感染波。9月底在《歐洲流行病學(xué)雜志》（European Journal of Epidemiology）上發(fā)表的一篇最新研究概括性地解釋了上述現(xiàn)象。該研究分析了來(lái)自全世界68個(gè)國(guó)家和美國(guó) 2947個(gè)縣的數(shù)據(jù)。作者得出了初步的結(jié)論，無(wú)論是在縣一級(jí)，還是在國(guó)家一級(jí)的層面上，較高的疫苗接種率并沒(méi)有帶來(lái)較低的病毒感染率。

由于mRNA疫苗較弱的感染保護(hù)力，這也徹底改變了接種倫理學(xué)的討論方式。斯坦福大學(xué)的流行病學(xué)教授巴塔查亞（Jay Bhattacharya）認(rèn)為，在Moderna和輝瑞公司生產(chǎn)的mRNA疫苗并不能促成群體免疫的情況下，接種疫苗更多關(guān)涉的是個(gè)人利益（疫苗能大大降低重癥率和死亡率），而非社會(huì)共同利益。所以，它只是個(gè)人健康問(wèn)題，而不是公共健康問(wèn)題。政府官員沒(méi)有更大的道德權(quán)威來(lái)規(guī)定接種疫苗，就像他們不會(huì)干涉癌癥病人的化療那樣。波恩大學(xué)病毒研究所所長(zhǎng)斯特雷克（Hendrik Streeck）教授在他為德國(guó)《世界報(bào)》撰寫(xiě)的長(zhǎng)篇評(píng)論文章中，也表達(dá)了類(lèi)似的觀點(diǎn)，“我們經(jīng)常從政客的口中聽(tīng)到，未接種要對(duì)死者負(fù)責(zé)。這樣的說(shuō)法是錯(cuò)的。接種者和未接種者，我們都處在大流行病中。我們都可以繼續(xù)傳播病毒……疫苗是對(duì)自己的保護(hù)，而不是對(duì)他人的保護(hù)”。既然無(wú)法保護(hù)他人，每個(gè)個(gè)人也就沒(méi)有接種疫苗的社會(huì)義務(wù)。

不過(guò)，帝國(guó)理工大學(xué)發(fā)表在《柳葉刀》上的一項(xiàng)最新研究顯示，疫苗突破性感染患者的病毒載量與未接種者相當(dāng)，但前者的病毒載量下降顯著快于后者。由這一新的發(fā)現(xiàn)，又會(huì)引起新的接種倫理的爭(zhēng)論：這一新的研究是否為強(qiáng)制接種又多添了一份依據(jù)？因?yàn)?，雖然接種患者也會(huì)同樣的傳播病毒，但是他們的傳播時(shí)間較未接種者大大縮短了，公共健康問(wèn)題是否又回來(lái)了呢？筆者在此不想進(jìn)行更為復(fù)雜的討論了。

當(dāng)然，也會(huì)有人從醫(yī)療資源占用的角度反駁這樣的觀點(diǎn)。他們會(huì)認(rèn)為，即使mRNA疫苗無(wú)法促成群體免疫，疫苗接種也是一個(gè)公共健康問(wèn)題，而不僅是一個(gè)個(gè)人健康問(wèn)題。因?yàn)椋腥镜牟∪丝赡軙?huì)占用過(guò)多的醫(yī)療資源，影響其它病人接受治療的權(quán)利。然而，這樣的觀點(diǎn)可能是開(kāi)啟潘多拉魔盒的鑰匙。因?yàn)?，吸煙也?huì)造成大量病人，占用大量的醫(yī)療資源。根據(jù)世衛(wèi)組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，全球每年因?yàn)闊煵菟劳龅娜藬?shù)超過(guò)800萬(wàn)（其中有120萬(wàn)非吸煙者死于二手煙霧）。高鹽高糖的飲食習(xí)慣也會(huì)導(dǎo)致大量的住院治療病例。由于這些不良生活習(xí)慣每年所導(dǎo)致的對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的占用可能超過(guò)了新冠病人。如果以占用醫(yī)療資源為理由，推行疫苗的強(qiáng)制接種。那么，基于相同的理由，是否也要強(qiáng)制關(guān)閉所有的煙草公司？是否也要強(qiáng)制對(duì)所有人每日的糖、鹽攝入量進(jìn)行管理呢？

助推（Nudge）和疫苗接種

在《歧視》一文中，兩位作者所提到的“歧視”，實(shí)際上是一種“助推”手段。比如，政府通過(guò)給未接種者在進(jìn)入公共生活方面設(shè)置障礙，以此“激勵(lì)”他們接種疫苗。由于強(qiáng)制接種在倫理學(xué)上無(wú)法成立，助推就成了提高接種率的最佳手段了。“助推”最早是由兩位來(lái)自芝加哥大學(xué)的教授泰勒（Richard Thaler）和桑斯坦（Cass Sunstein）提出的一套有關(guān)行為經(jīng)濟(jì)學(xué)和行為科學(xué)的理論。在《助推：如何做出有關(guān)健康、財(cái)富與幸福的最佳決策》一書(shū)中，他們指出，個(gè)人的選擇通常不是在真空中發(fā)生的，它們通常是由一個(gè)選擇框架所塑造的。助推就是利用了這種框架，在環(huán)境上進(jìn)行細(xì)微的改變，使得有利于預(yù)期結(jié)果的認(rèn)知過(guò)程（行為和選擇）被自動(dòng)激發(fā)出來(lái)。比如，超市將巧克力等兒童喜歡的食物放在他們的視線高度，以助推他們的購(gòu)買(mǎi)。在現(xiàn)實(shí)生活中，商業(yè)機(jī)構(gòu)、政府和各類(lèi)機(jī)構(gòu)組織正通過(guò)各種廉價(jià)和簡(jiǎn)便的助推的手段，來(lái)改變他們服務(wù)對(duì)象的行為和選擇，以此誘導(dǎo)出對(duì)于雙方來(lái)說(shuō)最為積極合理的結(jié)果。當(dāng)然，這種行為科學(xué)上的誘導(dǎo)手段是非強(qiáng)迫性的。

2010年在英國(guó)成立的“行為洞察小組”（BIT）是全世界第一個(gè)“將行為科學(xué)應(yīng)用于政策的政府機(jī)構(gòu)”。在與政府和其他利益相關(guān)者的合作中，該團(tuán)隊(duì)希望利用行為洞察來(lái)“改善人們的生活和社區(qū)”。在一份名為“心智空間：通過(guò)公共政策影響行為”的文件中，全面介紹了BIT部署的心理學(xué)方法。他們認(rèn)為這些策略可以實(shí)現(xiàn)“以低成本、低痛苦的方式‘誘導(dǎo)’公民……通過(guò)順應(yīng)我們的思維和行為方式，來(lái)采取新的行動(dòng)方式。”此次抗擊大流行病的過(guò)程中，在英國(guó)的頂級(jí)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)——危機(jī)科學(xué)顧問(wèn)委員會(huì)（SAGE）旗下，也有一個(gè)名為SPI-B的行為洞察小組。該小組主要通過(guò)信息傳遞來(lái)實(shí)施助推。他們傳遞的信息主要包括恐懼（放大感知到的威脅水平）、內(nèi)心的羞恥感（將遵守防疫規(guī)則塑造成一種新的美德）和同伴的壓力（由同伴向不遵守規(guī)則的人施加壓力）。

2021年9月22日，英國(guó)泰恩紐卡斯?fàn)枺瑢W(xué)生接種疫苗。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)和當(dāng)?shù)貙W(xué)齡疫苗服務(wù)中心開(kāi)始根據(jù)英國(guó)四位首席醫(yī)療官的建議，為12至15歲的兒童接種新冠疫苗。

在進(jìn)入助推和疫苗接種的討論以前，筆者將簡(jiǎn)要描述一下由恐懼的助推所帶來(lái)的效果以及它產(chǎn)生的后果。在一份2020年3月SPI-B的會(huì)議紀(jì)要中記錄著如下的內(nèi)容，“需要提高對(duì)個(gè)人威脅的感知水平……有必要使用強(qiáng)硬的情感信息”。 類(lèi)似的用詞也出現(xiàn)在德國(guó)內(nèi)政部的一份文件中，“為了達(dá)到預(yù)期的震懾效果（gewünschte Schockwirkung）”，我們必須采取以下的敘事：“許多重病患者被親屬帶到醫(yī)院，他們被拒之門(mén)外，在家中痛苦地死去。”多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，2020年德國(guó)醫(yī)院病床的占用率是過(guò)去幾年最低的。行為科學(xué)家們知道，受驚嚇的人容易順從。因此，我們可以看到，恐懼不僅僅是疫情的意外副產(chǎn)品。它是政府的一項(xiàng)政策，即通過(guò)制造恐懼，來(lái)誘導(dǎo)人們遵守防疫規(guī)定。主流媒體在傳遞這種恐懼信息時(shí)扮演著重要的角色。不僅在英國(guó)，歐美各家媒體都通過(guò)巧妙的數(shù)字和圖像的擇取，不間斷地傳遞著恐懼的信息。

奧地利薩爾茨堡大學(xué)的心理學(xué)教授沙布斯（Manuel Schabus）的一項(xiàng)研究也證實(shí)了主流媒體作為一種助推工具是非常有效的。它成功地放大了人們對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的感知。沙布斯對(duì)不同年齡段的約4000名德國(guó)人做了一次大型的問(wèn)卷調(diào)查。根據(jù)隨后的統(tǒng)計(jì)分析，他發(fā)現(xiàn)受訪者對(duì)感染后演變成重癥的風(fēng)險(xiǎn)高估了7至38倍（歐美其它國(guó)家也有類(lèi)似的研究，得出了相似的結(jié)論）。這個(gè)問(wèn)卷中，有一個(gè)非常獨(dú)特的問(wèn)題：他詢問(wèn)了受訪者獲取疫情信息的來(lái)源。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從公共（主流）媒體獲取信息的人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的錯(cuò)估，比那些從私人（獨(dú)立）媒體獲取信息的人高了3倍。

然而，恐懼宣傳的奏效卻帶來(lái)意想不到的反作用。根據(jù)CDC的一項(xiàng)對(duì)美國(guó)COVID-19住院病例的大型分析研究表明，肥胖、糖尿病并發(fā)癥和焦慮/恐懼是造成重癥病例的最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素。媒體的恐懼助推是否間接導(dǎo)致了很多人死于COVID-19呢？另外，像在英國(guó)這類(lèi)西歐大國(guó)，每個(gè)國(guó)家都有不止百萬(wàn)的心理疾病患者。持續(xù)的“恐懼宣傳”讓這部分患者的健康狀況惡化。歐洲的多數(shù)心理診所和精神病院都出現(xiàn)了分流（Triage）——只有那些有嚴(yán)重自殺傾向或者自殺未遂者才能得到醫(yī)療上的幫助。這種出于“善意”的助推原本想通過(guò)恐懼來(lái)改變?nèi)说男袨?，最終減少人的感染和死亡。在現(xiàn)實(shí)操作中，它到底減少了死亡，還是增加了死亡，這可能是一個(gè)永遠(yuǎn)難以評(píng)估的問(wèn)題。當(dāng)然，這種助推帶來(lái)了不容否認(rèn)的倫理問(wèn)題。在人們不知情的情況下，將他們拖入了一場(chǎng)巨大的社會(huì)心理實(shí)驗(yàn)中，直接或間接地嚴(yán)重?fù)p害了他們的健康。這是否變相地違反了紐倫堡法典（Nürnberger Kodex）中的重要原則，即醫(yī)療實(shí)驗(yàn)受試者的主體自愿原則？另外，政府是否能為了保護(hù)高危群體，而讓年輕人陷于危險(xiǎn)之中呢（研究表明年輕人受心理疾病的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)老年人）？

鑒于mRNA疫苗的實(shí)驗(yàn)性，以及它并不能實(shí)現(xiàn)群體免疫，強(qiáng)制接種并沒(méi)有倫理學(xué)上的基礎(chǔ)。所以，各國(guó)政府只能采取各式各樣的助推手段，以提高全民疫苗接種率。然而，“助推之父”泰勒教授今年8月在《紐約時(shí)報(bào)》上發(fā)表了一篇評(píng)論文章，提出了令人略感吃驚的觀點(diǎn)。在文中他說(shuō)，為了提高COVID-19疫苗的接種率，僅用助推的方式是不夠的，必須用一些強(qiáng)制性的手段。按照泰勒教授的定義，助推是在沒(méi)有限制或經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的情況下溫和地引導(dǎo)人們。所以，現(xiàn)在所采取的很多政策——為接種者提供免費(fèi)的餐食，現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)，限制未接種者參加公共生活——都超越了助推最經(jīng)典的定義。不過(guò)，在過(guò)往的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的討論中，“助推”概念的邊界已經(jīng)被學(xué)術(shù)界拓寬了。朱比利尼提到，“與泰勒和桑斯坦的定義相比，我們可以更廣泛地考慮激勵(lì)和限制的概念?！彼?，在本文中，除了徹底的強(qiáng)制接種，其它各種限制（變相強(qiáng)制接種）或經(jīng)濟(jì)激勵(lì)都被視作是一種疫苗助推。

從表面上看，助推相較于強(qiáng)制接種對(duì)人的自由限制更少，但是，如果仔細(xì)探究?jī)烧弑澈蟮膫惱韺W(xué)假設(shè)的話，我們會(huì)得出一個(gè)完全不同的結(jié)論。強(qiáng)制接種基于密爾的“傷害原則”，而助推預(yù)設(shè)了一種“自由意志的家長(zhǎng)制”（libertarian paternalism）。傷害原則強(qiáng)調(diào)了，只要一個(gè)人的行為沒(méi)有傷害到他人，政府就無(wú)權(quán)采取任何干涉行動(dòng)。而家長(zhǎng)制則認(rèn)為，人在很多時(shí)候都無(wú)法做出最有利于自己和社會(huì)利益的選擇。所以，政府有必要出于實(shí)現(xiàn)利益最大化的考慮，對(duì)人的行為做出適當(dāng)?shù)母缮?。然而，這種軟性的家長(zhǎng)制（soft paternalism）似乎為無(wú)孔不入的對(duì)自由和權(quán)利的干涉打開(kāi)了大門(mén)。因此，究竟是助推接種，還是強(qiáng)制接種更加侵犯人的自由，這在倫理學(xué)上也不是沒(méi)有分歧的。

支持助推更具侵犯性的學(xué)者會(huì)認(rèn)為，強(qiáng)制接種在道德上更可取。比如，波恩大學(xué)哲學(xué)系教授加布里埃爾（Markus Gabriel）相信，“比起我們現(xiàn)在通過(guò)各種技巧控制人們的行為，溫柔或不那么溫柔地試圖讓人們接種疫苗，為德國(guó)人明確規(guī)定的強(qiáng)制接種疫苗好得多”。強(qiáng)制接種最多只是侵犯了人的一項(xiàng)權(quán)利，而助推則可能帶來(lái)對(duì)各種權(quán)利的侵犯——進(jìn)入公共場(chǎng)所，使用公共交通，工作和接受教育等等。況且，根據(jù)現(xiàn)有的疫苗的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)看，強(qiáng)制接種在倫理學(xué)上并不是完全站不住腳的。當(dāng)然，另有一些學(xué)者完全從醫(yī)學(xué)倫理的角度出發(fā)，依然認(rèn)為助推對(duì)自由的影響更小。朱比利尼依然堅(jiān)持，助推接種符合公共衛(wèi)生倫理學(xué)中的“最小限制性原則”。該原則包涵兩層意義，首先，以最低程度強(qiáng)制政策，實(shí)現(xiàn)群體免疫（如果群體免疫是可能的話）；其次，以最小的接種人口實(shí)現(xiàn)群體免疫。如果只從醫(yī)學(xué)角度考慮，比起強(qiáng)制接種，助推手段還是一種更小限制的措施。

2021年8月9日，德國(guó)柏林，當(dāng)?shù)孛癖娫诎亓諥rena Treptow疫苗接種中心，邊聽(tīng)音樂(lè)邊等待接種新冠疫苗。

當(dāng)然，助推接種不僅僅帶來(lái)醫(yī)學(xué)倫理和社會(huì)政治倫理之間的張力。同時(shí)，它在醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)部也掀起了波瀾。首先，疫苗助推可能與知情同意原則相違背。SPI-B的專(zhuān)家組成員，倫敦大學(xué)學(xué)院的心理學(xué)家摩根（Gavin Morgan）對(duì)助推有一段簡(jiǎn)短的反思，“英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）所有發(fā)布的大流行信息都征求了Nudge單位的意見(jiàn)。這不僅僅是為了使溝通更清晰，也是為了以‘看不見(jiàn)的手’的方式進(jìn)行助推。我擔(dān)心的是操縱的問(wèn)題。從我的角度來(lái)看，助推的問(wèn)題在于它有一個(gè)既定的議程。它們不只是提供信息，而是在一個(gè)方向上有明確的目標(biāo)，這有可能會(huì)誤導(dǎo)”。這樣的“議程”——提高接種率，也出現(xiàn)在了接種的助推中。

為了達(dá)到這一目標(biāo)，NHS向不同年齡群體的人發(fā)出了不同的信息。對(duì)于年長(zhǎng)者，他們利用了“遺憾預(yù)期”，“如果你沒(méi)有接種疫苗，很遺憾你的死亡率會(huì)高出3倍左右”。對(duì)于年輕人，他們則施加了道德壓力，“只有在你接種疫苗以后，大家才能過(guò)上正常生活”。所有的這些信息都與疫苗醫(yī)療用途無(wú)關(guān)。在德語(yǔ)世界，也出現(xiàn)了相似的狀況。德國(guó)藥物委員會(huì)（Acd?）主席路德維希（Wolf-Dieter Ludwig）教授曾經(jīng)透露，他在奧地利廣播公司（ORF）接受采訪時(shí)，談到了mRNA疫苗可能存在的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，電視臺(tái)在播出采訪時(shí)，把這部分的內(nèi)容刪除了。在德國(guó)媒體上出鏡率最高的專(zhuān)家，社民黨的衛(wèi)生官員勞特巴赫（Karl Lauterbach）教授，三番五次地以“零風(fēng)險(xiǎn)”（riskofrei）來(lái)推介mRNA疫苗。

這些信息的傳達(dá)或者完全與疫苗的醫(yī)用效果無(wú)關(guān)，或者部分隱匿了疫苗的不確定性（人們經(jīng)常做出錯(cuò)誤的假設(shè)，認(rèn)為如果你告訴他們疫苗的不確定性信息，他們會(huì)變得更加懷疑。德國(guó)馬普所下設(shè)的人類(lèi)發(fā)展研究所<Max-Planck-Institut für Bildungsforschung>的一項(xiàng)研究反駁了這種假設(shè)，當(dāng)公眾被充分告知疫苗的不確定性時(shí)，人們更愿意接種疫苗。大眾有能力處理不確定因素）。對(duì)關(guān)鍵信息的隱匿，違背了作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)道德基石的知情同意原則。該原則要求，人在不受情緒或潛意識(shí)操縱的影響下，能夠?qū)︶t(yī)療干預(yù)做出理性的決定。這些助推措施旨在操縱人的情緒和潛意識(shí)，從而方便衛(wèi)生部門(mén)完成預(yù)期的目標(biāo)。

其次，助推也破壞了信任。哈佛大學(xué)的流行病學(xué)教授庫(kù)爾多夫（Martin Kulldorff）在他的個(gè)人社交媒體上，提到了12條在大流行期間被遺忘的公共衛(wèi)生基本原則。其中第9條是：“公共衛(wèi)生關(guān)乎信任。為了獲得公眾的信任，公共衛(wèi)生官員和媒體必須誠(chéng)實(shí)并信任公眾。不應(yīng)在大流行中使用羞辱和恐懼?！庇行У墓残l(wèi)生依賴于信任，而信任是總是雙向的。然而，助推同時(shí)從兩個(gè)方向摧毀了這種信任。一方面，助推背后的“軟性家長(zhǎng)制”預(yù)設(shè)了，精英團(tuán)體總是比每個(gè)個(gè)人更知道什么是對(duì)他更好的選擇。也就是說(shuō)，公共衛(wèi)生官員并不信任公眾。他們總認(rèn)為，公眾不知曉疫苗對(duì)自己的好處。另一方面，助推也使公眾失去了對(duì)公共衛(wèi)生官員（科學(xué)家）的信任。因?yàn)?，“科學(xué)家”使自然科學(xué)淪為了助推的工具，讓自然科學(xué)成為了心理學(xué)和行為科學(xué)的仆從?？茖W(xué)不再忠實(shí)于它的研究對(duì)象，而是服務(wù)于其它目的。自然科學(xué)品質(zhì)的墮落也間接導(dǎo)致了各種陰謀論的甚囂塵上，然后，科學(xué)家又反過(guò)來(lái)指責(zé)公眾相信陰謀論?？茖W(xué)和公眾陷入了一個(gè)無(wú)解的惡性循環(huán)。在這場(chǎng)政治-心理學(xué)游戲中，兩者共同成為了最大的輸家。

助推手段不僅產(chǎn)生了上述的倫理問(wèn)題，有些甚至可能加速了病毒在公共場(chǎng)所的擴(kuò)散。比如，德國(guó)部分州推動(dòng)用2G規(guī)則取代3G規(guī)則（3G是德語(yǔ)中，geimpft<已接種>, genesen<已康復(fù)>, getestet<已測(cè)試>三個(gè)單詞的首字母，2G則去掉了“已測(cè)試”）。3G規(guī)則允許上述三類(lèi)人群自由出入公共場(chǎng)所，而2G政策則完全剝奪了未接種進(jìn)入公共場(chǎng)所的權(quán)利。這是一項(xiàng)非常嚴(yán)厲的助推手段，是對(duì)未接種者的極限施壓。然而，從防疫角度看，3G比2G看上去更為可取。因?yàn)?，測(cè)試為陰性的人能確保不攜帶病毒，而接種疫苗者則并不能。疫苗接種是對(duì)自己的保護(hù)，而測(cè)試則是對(duì)他人的保護(hù)。在北威州州議會(huì)的聽(tīng)證會(huì)上，斯特雷克教授和波恩大學(xué)哲學(xué)系沃彭（Christiane Woopen）教授都嚴(yán)厲地批評(píng)了這樣的政策，“接受檢測(cè)者比接種者更安全”。

隨著mRNA疫苗的投產(chǎn)使用，圍繞它的紛爭(zhēng)從來(lái)沒(méi)有停歇過(guò)。一切倫理學(xué)上的建議和政策的選擇都是在走鋼絲。因?yàn)?，它不僅僅牽涉到醫(yī)學(xué)上的問(wèn)題，同時(shí)它也全方位地影響著我們的生活。沒(méi)有一個(gè)人擁有整全的視角能平衡其中所有的得失利弊。無(wú)論如何，對(duì)于討論中出現(xiàn)的任何一種觀點(diǎn)都多一份同情的理解吧。

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16.   Chef der Arzneimittelkommission: ?Für Kinder-Impfung wissen wir zu wenig“, https:// www.focus.de/gesundheit/coronavirus/wolf-dieter-ludwig-im-gespraech-chef-der-arzneimittelkommission-fuer-kinder-impfung-wissen-wir-zu-wenig_id_13541845.html

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