長期照護（Long-Term Care）服務(wù)是西方發(fā)達國家二戰(zhàn)之后才逐漸獨立出來的一項社會服務(wù)。二戰(zhàn)之后，隨著老年照料服務(wù)的社會化，失能老人的照料也凸顯出來。由于日常的照料服務(wù)難以滿足這部分失能老人的需求，對他們的照料首先是附著在醫(yī)療護理上的。由于多數(shù)國家在二戰(zhàn)后建立了比較完善的醫(yī)療保障制度，失能老人的照料也大都由醫(yī)療保障基金支付。但照料費用的快速上漲給醫(yī)療保障基金帶來了很大的支付壓力。各國逐漸認識到由醫(yī)療保障基金支付長期照護費用是“不經(jīng)濟的”，因為失能老人實際上只需要很少一部分醫(yī)療服務(wù)，更多的是生活照料和健康護理。但由于沒有合適的服務(wù)供給，只能以疾病治療的名義入住醫(yī)院，并獲得醫(yī)療保障基金的補償。為了降低醫(yī)療保障基金支出，也為了滿足越來越多的失能人群的照護需求，專門針對失能人群的長期照護服務(wù)逐漸從老年照料（養(yǎng)老）服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)中獨立出來。

長期照護的概念在中國也是近幾年才開始出現(xiàn)在政策視野中。之前在政策層面，長期照護服務(wù)一般被混同在養(yǎng)老服務(wù)中；而在現(xiàn)實中一部分失能老人的照料又與醫(yī)療服務(wù)相混同。一個常見的現(xiàn)象是各地醫(yī)院一些已無治療價值的老年患者“壓床”。隨著中國人口老齡化的快速發(fā)展，失能半失能老年人口的數(shù)量也在快速增加，對長期照護服務(wù)的需求日益加重。為應(yīng)對這一挑戰(zhàn)，“十三五”規(guī)劃要求開展長期照護保險試點，解決長期照護的籌資問題。但是，不論是長期照護保險，還是其他籌資方式，都需要對長期照護的供給有一個清醒的認識和把握，否則極有可能出現(xiàn)供需不匹配帶來的各種問題。

一、長期照護服務(wù)的“成本病”

西方發(fā)達國家引入長期照護服務(wù)之后面臨的第一個問題就是照護成本的快速上漲。成本的快速上漲，不僅對個人而且也給公共付費方（社會救助或社會保險）帶來沉重的負擔。美國在其醫(yī)療救助項目（Medicaid）中設(shè)立了對低收入失能人群的長期照護支付。1991年，美國長期照護服務(wù)的總支出為599億美元，其中47.4%來自Medicaid。從照護服務(wù)的價格上看，美國長期照護私人支付價格從1977年的8645美元增長至2004年的60249美元，年均增速7.5%，與同期醫(yī)療服務(wù)價格年均增速相當，高于其他商品和服務(wù)價格的增長速度（分別為6.6%和4.4%）。其中來自Medicaid的公共支付價格也從1979年的9491美元增長至2004年的48056美元，年均增長6.7%。對日本的研究也表明，在2003-2007年日本長期照護成本增長了26.4%，且預(yù)計其增長速度在未來將遠高于醫(yī)療服務(wù)成本的增長速度。

長期照護服務(wù)成本的快速上漲從理論上分析，是因為這類服務(wù)具有明顯的“鮑莫爾成本病”特征：與制造業(yè)部門相比，諸如醫(yī)療、照護等個人服務(wù)部門，由于難以實現(xiàn)技術(shù)對勞動的替代，因此其單位勞動生產(chǎn)率相對落后于整個社會的生產(chǎn)率增長速度，從而其邊際產(chǎn)出增長也低于全社會的平均邊際產(chǎn)出增長。在勞動力自由流動的條件下，該部門的工資增長將等于乃至高于全社會的平均工資增長率，而不是該部門的邊際產(chǎn)出增長率，由此該部門的人力成本增長快于邊際產(chǎn)出的增長，從而出現(xiàn)成本的“快速膨脹”。

實證研究也表明，人工成本是導(dǎo)致長期照護機構(gòu)成本上升的主要推動力。對美國上世紀60年代175家長期照護機構(gòu)成本構(gòu)成的研究發(fā)現(xiàn)，護理成本（護理員工資）占比最高，為35.6%，伙食費用占比16.8%，而日常照料、醫(yī)師工資、娛樂、康復(fù)等支出加起來僅占總成本的5%。在護理機構(gòu)的運營成本中，人工成本的投入解釋了總成本的88%左右，而資本投入僅解釋了12%左右。

與人工成本膨脹相對應(yīng)的一個難題是長期照護人力資源的匱乏。“成本病”表明在長期照護服務(wù)的供給中，技術(shù)替代很難發(fā)生，照護需求的快速上升必然要面對護理人力資源的快速上升。而隨著大部分國家人口老齡化的加深，勞動力短缺成為長期照護服務(wù)提供的國際性難題。為解決這一問題，一個方法是大量引入外籍勞工以補充本地勞動供給的不足。例如在德國，約有12萬移民提供家庭護理服務(wù)；美國長期照護機構(gòu)中護理員和護士來自海外的比例在1980-2003年間增長了四倍。

二、長期照護供給模式的非機構(gòu)化趨勢

長期照護成本的快速上漲對公共資金和個人支出都帶來很大的壓力。同時長期照護勞動力的匱乏也是長期照護供給需要長期面對的難題。雖然可以通過引入外籍勞工的方式來緩解勞動力匱乏，但面臨非常大的不確定性，并帶來一系列的社會問題。在這樣的背景下，長期照護服務(wù)供給出現(xiàn)了非機構(gòu)化的趨勢。

長期照護的供給，從服務(wù)遞送模式看，一是機構(gòu)內(nèi)提供，即在養(yǎng)老院、護理院內(nèi)提供服務(wù)；二是居家和社區(qū)服務(wù)提供（Home and Community-Based Services），即在家中或在社區(qū)進行服務(wù)的提供。機構(gòu)提供的好處是正規(guī)化和標準化，但因為涉及到專業(yè)護理人員和專門的場所，其成本較高。居家和社區(qū)服務(wù)的發(fā)展正是出于降低成本的考慮，同時也因為如下兩個原因：第一，隨著老年人群經(jīng)濟收入和教育水平的提高，以及自我意識的增強和對家庭及熟悉的社區(qū)生活的依賴提高，他們回歸社區(qū)的需求增強；第二，隨著科技的發(fā)展，一些家用和社區(qū)用的小型護理設(shè)備的普及增加了失能老人在家中和社區(qū)獲得照料的機會。

在這樣的背景下，長期照護的供給出現(xiàn)了從以機構(gòu)照護為主轉(zhuǎn)向居家和社區(qū)照護的趨勢。北歐65歲以上老人中住在機構(gòu)的比重，丹麥從7.2%下降到5.0%，芬蘭從6.7%下降到5.4%，瑞典從9.5%下降到6.4%。美國1996年長期照護的總支出為518億美元，其中機構(gòu)照護支出407億美元，占總支出的79%，居家和社區(qū)照護支出111億美元，占總支出的21%；而到2006年，在總計993億美元長期照護總支出中，機構(gòu)照護支出602億美元，占比下降到61%，居家和社區(qū)照護占比上升到39%。相比于其他國家，德國非機構(gòu)化的長期照護占比更高，各方面的配套措施也最全面。自長期照護保險建立之初，德國即加大了對非機構(gòu)化照料服務(wù)的支持。在照料人次上，超過90%的被照護者是在機構(gòu)外得到照護的；在支出結(jié)構(gòu)上，德國2005年長期照護總支出占當年GDP的1.44%，其中非機構(gòu)化的居家和社區(qū)照護支出占到了44%，遠高于美國的2.85%。

德國非機構(gòu)化的長期照護服務(wù)提供，一種方式是照護機構(gòu)提供上門服務(wù)。這種方式實際上是機構(gòu)照護服務(wù)的延伸，服務(wù)的單位成本不會發(fā)生變化，變化的是場所費用與服務(wù)遞送上門的費用。能夠改變服務(wù)內(nèi)容和單位成本的是另一種居家或社區(qū)服務(wù)，即由非專業(yè)的護理人員，比如家人、鄰里、親戚等提供的照護服務(wù)。這種非機構(gòu)化的照護服務(wù)，一方面內(nèi)涵了家人的親情照料，另一方面也極大降低了專業(yè)護理人員的成本支出。但是這一類照護服務(wù)需要解決兩個問題：一是專業(yè)化支持，二是對家人照護的激勵。在這方面德國的做法，一是有針對性地為居家照護者提供專業(yè)化培訓(xùn)，并在平時提供技術(shù)支持；二是對居家照料提供者提供其他各方面的支持，比如對全職或兼職在家照料失能人員的人提供養(yǎng)老保險繳費補貼（Pension Credit）。

三、長期照護供給中的政府作用

獨立的長期照護服務(wù)供給是二戰(zhàn)后隨著福利國家的思潮而出現(xiàn)的，在一開始就被納入公共服務(wù)體系，帶有濃厚的福利性色彩，二戰(zhàn)后的幾十年內(nèi)主要是公共供給。但是公共提供以及公共管制并未實現(xiàn)預(yù)期的目標，過度的政府干預(yù)帶來的是效率低下，難以滿足居民需求。此外，過多的政府干預(yù)也給政府財政帶來非常大的壓力。從上世紀80年代開始，與其他公共服務(wù)提供的市場化改革趨勢相一致，長期照護服務(wù)的供給也出現(xiàn)了非政府化的趨勢。非政府化并不意味著將長期照護服務(wù)完全推向市場，而是政府干預(yù)方式的變革，主要特征體現(xiàn)在政府直接生產(chǎn)向政府購買的轉(zhuǎn)變，即“購買者與生產(chǎn)者相分離”。

英國在上世紀80年代開始大量減少了公辦的養(yǎng)老和護理機構(gòu)，到1990年左右，英國中央政府下?lián)芙o地方政府的長期照護資金中有85%用于購買私人機構(gòu)（包括非營利部門）的長期照護服務(wù)。2010年英國私人養(yǎng)老和護理機構(gòu)占比達到40%，NHS公營的長期照護機構(gòu)僅占8%左右。瑞典在1992年出臺了《地方政府法案》，規(guī)定地方政府可以將稅收支持的長期照料服務(wù)供給外包給非政府們部門。在這一法案的支持下，瑞典長期照護服務(wù)的私人機構(gòu)數(shù)量和規(guī)模持續(xù)增加，由1999年的120家增長到2003年的170家。2008年瑞典引入了顧客選擇卷（服務(wù)卷），超過60%的地區(qū)使用了選擇卷。選擇卷的使用帶來了中小機構(gòu)的增加，特別是在居家和社區(qū)照料方面。德國自1995年設(shè)立長期照護保險開始就在長期照護服務(wù)提供中引入競爭作為核心機制。德國長期照護保險的制度規(guī)定，非營利性機構(gòu)提供者在競爭中沒有優(yōu)先權(quán)，長期照護基金可以向任何符合條件的長期照護提供者購買服務(wù)，完全打破了準入門檻。1999年德國機構(gòu)照護服務(wù)由10820家機構(gòu)提供，其中公立機構(gòu)僅占2%，私人營利性機構(gòu)占51%，私人非營利性機構(gòu)占47%。

政府在減少直接提供的同時，并未完全放棄政府在長期照護服務(wù)供給中的責任，但是政府干預(yù)的方向、手段、方法等都發(fā)生了變化，其中值得關(guān)注的是政府加強了對長期照護供給的標準制定和監(jiān)管。長期照護服務(wù)的一個非常重要的特征是對長期照護服務(wù)的質(zhì)量難以測度。長期照護服務(wù)的對象是失能失智老人，基本上失去了自我判斷能力，只能依賴家庭成員（監(jiān)護人）的判斷。這就帶來了服務(wù)供給方與服務(wù)接受方之間就服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量以及價格等方面的沖突。如沒有中立的第三方評估機構(gòu)，供給方與接受方之間談判成本將快速上漲，以致難以達成交易，導(dǎo)致供給不足。這就亟需中立的第三方制定相關(guān)的標準，并對相關(guān)各方進行監(jiān)管。在這方面，各國做法不同，比如英國，2000年出臺了《照護標準法案》，并成立國家照護標準委員會，對包括非營利性機構(gòu)在內(nèi)的照護供給機構(gòu)和居家照護提供者建立了監(jiān)管標準。在德國，長期照護服務(wù)的標準，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間、服務(wù)地點、價格等，主要是由代表出資方的長期照護保險基金（由各地的醫(yī)療保險基金代理）和代表服務(wù)供給方的長期照護聯(lián)合會（社會組織）進行談判確定，政府僅負監(jiān)管責任。

四、對中國長期照護供給的啟示

中國正處在老齡化的快速發(fā)展階段，對長期照護服務(wù)的需求也快速增長。目前中國正在試點長期照護保險，尤其需要對長期照護的供給有深入的了解。從國際發(fā)展趨勢看，有如下幾點值得關(guān)注：

首先，在政策層面盡快將長期照護服務(wù)獨立出來，這是國際長期照護服務(wù)發(fā)展的共同趨勢。中國的長期照護服務(wù)在大的政策框架中仍然混在養(yǎng)老服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)中。這極易產(chǎn)生兩個方面的問題，一是容易將普通的養(yǎng)老服務(wù)混同于長期照護。社會上要求將健身、養(yǎng)老等普通服務(wù)納入到醫(yī)保報銷，就是這一觀點的體現(xiàn)。二是一些長期臥床的失能老人由于出院后難以得到醫(yī)保報銷，從而即使符合出院條件也不愿出院，在醫(yī)院“壓床”，帶來醫(yī)療保險基金的不合理支出。

其次，在長期照護保險設(shè)計之初便需考慮非機構(gòu)化的照料服務(wù)供給，不能將所有的長期照料服務(wù)都放到機構(gòu)照護上，否則帶來的成本將難以承擔。從國際發(fā)展趨勢看，長期照護的非機構(gòu)化不僅是降低成本的做法，而且也能滿足老年人群對家庭和熟知的社區(qū)生活的情感依賴。

第三，正確處理政府在長期照護供給中的作用。從國際趨勢看，政府直接提供不僅效率低下、難以滿足需求，給政府財政帶來沉重的包袱，而且也使政府陷入具體的服務(wù)提供中，難以真正發(fā)揮中立的第三方評價和監(jiān)管的作用。

（文章經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)載自微信公眾號：中國社科院公共政策中心，原文載于《中國醫(yī)療保險》）