·北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)布的基層診療方案提出，在進行藥物治療之前，建議所有患者均需完善評估檢查，進行臨床分型?；鶎俞t(yī)生主要處理輕型和普通型患者，以對癥支持治療為主；重癥患者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，以抗炎癥和抗凝治療為主。

“由于疫情防控政策的放開，越來越多的各專業(yè)醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生已面臨接診新冠患者的情形?！?月3日，北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)布《北京協(xié)和醫(yī)院新型冠狀病毒感染基層診療方案建議及適宜技術（第一版）》（下稱“方案”）。方案提出，在進行藥物治療之前，建議所有患者均需完善評估檢查，進行臨床分型。基層醫(yī)生主要處理輕型和普通型患者，以對癥支持治療為主；重癥患者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，以抗炎癥和抗凝治療為主。對于基層新型冠狀病毒感染診療的流程，該方案推薦采用基層工作中經(jīng)常使用的“評估—分類—處理”模式。

方案推薦的新冠抗病毒藥物包括美國輝瑞制藥公司的奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid），復星醫(yī)藥與河南真實生物戰(zhàn)略合作開發(fā)的阿茲夫定（Azvudine，F(xiàn)NC），以及2022年12月29日獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）應急附條件批準的默沙東公司的莫諾拉韋（Molnupiravir）。對于重型或危重型患者，以及部分特殊人群，方案推薦考慮使用激素治療，但不建議基層醫(yī)生獨立啟動激素治療。

方案提醒基層醫(yī)生關注孕產(chǎn)婦管理，應指導孕婦密切關注病情變化。對于進入恢復期的新冠康復者，基層醫(yī)生須幫助其恢復健康的生活方式，尤其須關注其心理健康。值得注意的是，不同患者癥狀消退時間存在很大差異，部分患者可能會出現(xiàn)COVID-19后狀態(tài)，包括乏力、嗅覺味覺下降、焦慮、抑郁等。建議基層幫助患者樹立信心，正確對待疾病康復過程。

據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院科普公眾號“協(xié)和醫(yī)生說”介紹，該“基層版診療方案”由北京協(xié)和醫(yī)院依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）等國外指南、中國《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》以及國務院最新發(fā)布的《關于對新冠病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》編寫而成。對目前缺乏循證醫(yī)學證據(jù)的關鍵臨床問題，北京協(xié)和醫(yī)院結(jié)合其一線經(jīng)驗，給出了相應建議。

推薦基層采用“評估-分類-處理”模式

對于基層新型冠狀病毒感染診療的流程，方案推薦采用基層工作中經(jīng)常使用的“評估—分類—處理”模式。

首先進行評估，通過對新冠核酸/抗原陽性或同住者已確診的居民進行簡單而有針對性（呼吸系統(tǒng)詳細情況，可能并發(fā)癥，疫苗接種情況，同住人情況等等）的問診和查體，結(jié)合部分基層可實施的檢驗檢查結(jié)果，識別需立即轉(zhuǎn)診的情況（經(jīng)上級醫(yī)院處理后，居民可轉(zhuǎn)診回基層進行后續(xù)診療）。

其次對患者進行分類。該方案提出，在進行藥物治療之前，建議所有患者均需完善評估檢查，進行臨床分型。成人新冠患者臨床分型參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，分為輕型、普通型、重型、危重型4種。方案建議，基層醫(yī)生主要處理輕型和普通型患者，以對癥支持治療為主；重癥患者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，以抗炎癥和抗凝治療為主。

最后進行處理，對于重癥患者應緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診；對于高危人群，應評估抗病毒小分子藥物使用指征，給予藥物后監(jiān)測病情變化和藥物不良反應；對于普通型中的高危人群，建議轉(zhuǎn)診，在轉(zhuǎn)診之前加強對癥治療和支持治療；其他普通型、輕癥、無癥狀感染者需進行詳盡的居家照護指導，并指導其進行病情觀察，識別預警信號，告知需盡快門急診就診的情況；孕產(chǎn)婦或嬰幼兒需注意特殊用藥注意事項。

對癥使用藥物

據(jù)方案介紹，新冠主要病理生理學機制是發(fā)病后數(shù)天內(nèi)病毒增殖，以及此后7天左右引發(fā)的宿主免疫炎癥反應。因此在發(fā)病早期給予抗病毒藥物，在發(fā)病7天以后對重癥患者給予抗炎癥藥物很重要。具體而言，可分為抗病毒治療、退熱、對癥治療、中成藥、抗凝治療、激素治療、其他抗炎治療和抗生素8種。

藥物治療流程圖。圖片來源：“協(xié)和醫(yī)生說”微信公眾號

其中，抗病毒藥物僅用于降低高危人群發(fā)展為重癥的風險，不能預防新冠感染，且無法緩解新冠感染后的發(fā)熱、乏力等臨床癥狀。方案建議使用的抗病毒的具體藥物包括奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）、阿茲夫定（Azvudine，F(xiàn)NC）、莫諾拉韋（Molnupiravir）3種，對其應用指征、藥物沖突等均作了詳細說明。

其中，新增的莫諾拉韋膠囊于2022年12月29日經(jīng)中國國家藥品監(jiān)督管理局應急附條件批準進口注冊。方案給出了其用法用量建議：整粒吞服，不要打開、破壞或壓碎膠囊。膠囊劑型（200mg/粒），每次800mg（4粒），每12小時1次，持續(xù)5天。

對于Paxlovid，方案提醒，其為組合包裝藥品，兩種藥物要求同時服用。掰開、壓碎、研磨等操作對該藥物的吸收、安全性及有效性的影響尚無官方明確數(shù)據(jù)，故建議整片吞服。如果是吞咽障礙，需管飼給藥的患者，建議經(jīng)醫(yī)生或藥師的專業(yè)評估后再給藥。

對于重型或危重型患者，以及非重癥患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾?。┰陬净夹鹿谥熬鸵呀?jīng)在應用全身性激素、或臨床癥狀加重、或孕24至34周有早產(chǎn)風險等，方案建議考慮使用全身性激素。不需要住院的非重癥患者不建議常規(guī)使用激素，不建議基層醫(yī)生獨立啟動激素治療。兒童、罹患結(jié)核以及免疫缺陷者、糖尿病等如使用激素，尤其應密切隨訪病情變化和不良反應。方案提出，激素治療首選地塞米松6mg/日，口服或靜脈注射，也可使用其他等效劑量糖皮質(zhì)激素類藥物替代（如甲潑尼龍32mg/日或潑尼松40mg/日）。

幫助患者保證營養(yǎng)，改善睡眠質(zhì)量

新冠的非藥物治療包括補液、營養(yǎng)、物理降溫、呼吸體位、呼吸排痰技巧、吸氧和失眠治療，方案對其具體治療方式作了介紹。

在營養(yǎng)方面，方案建議保持每天攝入25-30kcal/kg體重熱量以保證機體正常工作。具體來說，以清淡飲食為主，推薦攝入適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、足夠的碳水化合物、新鮮的水果蔬菜，避免高油高鹽、辛辣刺激類食物。對于無法自主進食的患者，可考慮經(jīng)鼻胃管或空腸營養(yǎng)管補充營養(yǎng)液；如難以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，可考慮腸外營養(yǎng)。

對于失眠，方案指出，其原因包括生理上的不適，如咽痛、鼻塞、全身酸痛等，以及心理上的緊張焦慮等。建議首先盡可能緩解導致失眠的軀體不適，若仍有明顯失眠，可嘗試小劑量服用輔助睡眠的藥物。此外還可以通過調(diào)整臥室的光線、冥想、沐浴、音樂等方法可輔助改善睡眠質(zhì)量。

關注孕產(chǎn)婦感染者

方案指出，感染新冠的孕婦多數(shù)為無癥狀或者輕癥。感染新冠的大多數(shù)孕婦，其新生兒出生時沒有感染新冠?；鶎俞t(yī)生須指導孕婦密切關注病情變化，如出現(xiàn)以下預警，需盡快門急診就診：

（1）持續(xù)超過39℃的高熱，且服用退熱藥后效果不佳。

（2）持續(xù)的劇烈的頭痛，且在服用藥物或休息后疼痛感未好轉(zhuǎn)。

（3）出現(xiàn)頭暈或暈倒，甚至出現(xiàn)短暫的意識喪失。

（4）呼吸急促、胸悶、喘憋，平臥時呼吸困難。

（5）新出現(xiàn)胸痛、心悸、脈率不齊

（6）嚴重的惡心和嘔吐，遠超出平時（孕早期）的惡心和嘔吐感。

（7）突然出現(xiàn)的腹痛，且隨著時間的推移而疼痛加重。

（8）自覺胎動減少或停止。

（9）懷孕期間新出現(xiàn)的陰道出血或流液。

方案建議孕產(chǎn)婦用藥咨詢產(chǎn)科，但也給出了部分用藥建議：

孕婦用藥部分建議。圖片來源：“協(xié)和醫(yī)生說”微信公眾號

 幫助恢復期患者調(diào)整生活方式，減輕心理壓力

方案提出，進入恢復期，需幫助患者通過調(diào)整生活方式逐漸恢復健康生活，同時避免濫用藥物。尤其需要注意其心理調(diào)節(jié)，從認知上應由疾病導向轉(zhuǎn)為健康導向，鼓勵調(diào)整生活趨向恢復健康，而不是始終停留在關注疾病和癥狀的狀態(tài)?？梢栽囉靡韵路椒ǎ?/p>

1. 保持優(yōu)質(zhì)睡眠。

2. 嘗試放松技巧：可以進行呼吸放松訓練、有氧運動、正念打坐、冥想、沐浴、芳香療法、太極、瑜伽、音樂等方式來調(diào)適情緒。

3. 與他人多交流，相互鼓勵，相互心理支持，轉(zhuǎn)移注意力。

4. 健康飲食，盡可能逐漸恢復日?；顒踊驉酆?，可改善情緒。

方案還提出了“COVID后狀態(tài)”的概念。大多數(shù)非重癥急性新冠患者康復較為順利(如2-4周)，然而，部分新冠患者的康復時間預計較長(如2-3個月，危重癥患者的康復時間可能更長)。COVID后狀態(tài)指在新冠期間或之后出現(xiàn)、持續(xù)≥2個月(即發(fā)病后3個月)的一系列軀體或精神癥狀及癥候群，影響患者的生活，且不能用其他疾病解釋。

其指出，新冠的康復是一個連續(xù)過程，部分患者可出現(xiàn)持續(xù)的軀體和心理癥狀，通常包括乏力、呼吸困難、胸痛和咳嗽，較少見的持續(xù)性軀體癥狀包括嗅覺喪失、關節(jié)疼痛、頭痛、鼻炎、味覺障礙、食欲不振、頭暈、肌痛、失眠、脫發(fā)、發(fā)汗和腹瀉。此外，患者還可能出現(xiàn)心理或認知癥狀，包括創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)、焦慮、抑郁、記憶力減退和注意力不集中等。

大多數(shù)嗅覺味覺下降會在新冠病毒感染后一個月內(nèi)恢復。如果患者出現(xiàn)嗅覺或味覺下降，基層醫(yī)生可以建議其進行以下嘗試：①每天刷牙兩次，確保口腔衛(wèi)生。②進行嗅覺訓練，包括每天聞檸檬、玫瑰、丁香等，一天兩次，每次20秒。如持續(xù)3-4周仍無恢復，建議口腔科、耳鼻喉科門診就診評估。

方案表示，不同患者癥狀消退時間存在很大差異，可能還取決于發(fā)病前的危險因素以及新冠急性期的病情輕重。在恢復期存在上述癥狀并不說明病情重或復發(fā)，建議減輕心理壓力，繼續(xù)對癥處理。

方案原文：https://mp.weixin.qq.com/s/EISoqM8-nmz2tXkSqqBctQ