首批被納入美國醫(yī)療保險價格談判的10種藥物。圖片來源：Endpoints News

優(yōu)先納入占美國醫(yī)療保險支出最高的藥物

據(jù)《紐約時報》報道，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（CMS）選擇這10種藥品的原則是：優(yōu)先考慮占美國醫(yī)療保險支出最高，已經(jīng)上市多年，且尚未面臨強勁競爭對手的藥物。該談判計劃預(yù)計將在十年內(nèi)為美國政府節(jié)省98億美元，并減少許多美國老年人的保險費和自付費用，不過節(jié)省的規(guī)模有待觀察。

美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）腫瘤內(nèi)科醫(yī)生朱嘯林向澎湃科技表示，這10種藥物的選擇帶有試探性質(zhì)?！?0個藥中的好幾個將在2年后失去專利，到時市場上是否會出現(xiàn)仿制藥（generic）或生物類似藥（biosimilar）的競品，也會影響這些藥物的定價。”

行業(yè)媒體Endpoints News報道稱，從2022年5月到2023年6月，這10種藥物在美國醫(yī)療保險D部分（Medicare Part D）的支出總額超過500億美元，其中包括強生（JNJ.US）公司的三種產(chǎn)品，以及百時美施貴寶（BMY.US）、禮來（LLY.US）、默克（MRK.NYSE）等公司的“重磅炸彈”（指年銷售額達(dá)10億美元或以上的藥物）。

美國的Medicare Part D是一項處方藥計劃，由參保者自行決定是否加入，該計劃的類型較多，繳費標(biāo)準(zhǔn)變化也較大，且該計劃不由Medicare系統(tǒng)管理，而是由商業(yè)健康保險機構(gòu)實際執(zhí)行和運營管理。

百時美施貴寶與輝瑞（PFE.US）共同開發(fā)的口服抗凝藥物Eliquis（阿哌沙班片）在2021年Medicare Part D總支出中所占數(shù)額位居10種藥物之首。Eliquis于2012年首次被批準(zhǔn)用于降低房顫患者中風(fēng)和血栓的風(fēng)險，2022年，它為百時美施貴寶帶來了117億美元的銷售額。

朱嘯林向澎湃科技表示，藥物清單與他的期望差距不大。10種藥中大部分都是治療慢性病的藥物，包括心血管疾病、糖尿病、自身免疫疾病等，且很多是療效特別好的“神藥”，例如SGLT2抑制劑（Jardiance，用于糖尿病和心力衰竭，來自勃林格殷格翰和禮來；Farxiga，用于糖尿病，心力衰竭和慢性腎臟疾病，來自阿斯利康）和Entresto（用于心力衰竭，來自諾華）。它們醫(yī)治的患者多，服藥時間長，療效好，對人群的健康有重要的影響，因而對Medicare來說成本高。

美國范德比爾特大學(xué)（Vanderbilt University）醫(yī)學(xué)院癌癥研究教授Stacie Dusetzina指出：“抗癌藥物比預(yù)期的要少?！鼻鍐沃械目拱┧幬镏挥袕娚桶S的Imbruvica一種。

朱嘯林認(rèn)為這是合理的，“腫瘤雖然是常見病，但一種藥物能夠被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥對應(yīng)的人群仍然較小，與治療心血管疾病、糖尿病的藥物所對應(yīng)的患者數(shù)目不在一個數(shù)量級。另一方面，由于腫瘤會隨著治療不斷變化，產(chǎn)生耐藥性，腫瘤藥物的研發(fā)需要源源不斷的創(chuàng)新。而目前的慢性病藥物治療已經(jīng)相對十分有效，研發(fā)投入總體自發(fā)減緩，最近很多研發(fā)投入集中在改進給藥方式以提高患者依從性，而非針對嶄新的藥物靶點?！?/p>

而Imbruvica之所以被納入價格談判清單，朱嘯林解釋，是因為它被用來治療慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL），同樣具有患者群體相對較多、服藥時間長、藥效好的特征。另外，市場上已經(jīng)有Imbruvica的競爭產(chǎn)品如Calquence（阿斯利康）和Brukinsa（百濟神州），它們的療效與Imbruvica相當(dāng)?shù)弊饔每赡芨?，正在迅速搶占市場，?dāng)然價格也很高。

“K藥不在內(nèi)值得注意?！敝靽[林說，“我覺得體現(xiàn)了政府對于IRA對創(chuàng)新藥的潛在負(fù)面影響有考量?！?/p>

“K藥”即PD-1免疫檢查點抑制劑帕博利珠單抗（商品名：可瑞達(dá)/Keytruda），由美國默沙東公司研發(fā)和生產(chǎn)，2022年的銷售額高達(dá)209.4億美元?！癒藥”在多種癌癥中展現(xiàn)出喜人的療效，包括黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、食管癌、頭頸癌、結(jié)直腸癌等，且其新適應(yīng)癥仍在不斷被開發(fā)。

根據(jù)IRA的計劃，后續(xù)將有更多藥物被納入價格談判清單。據(jù)彭博社報道，近日熱度持續(xù)不退的“減肥神藥”司美格魯肽藥物（Ozempic）未來也有可能被納入藥價談判清單。

藥企上訴，民眾支持

制藥行業(yè)掀起強烈的反對浪潮，多家大型制藥公司向聯(lián)邦政府提起訴訟。最新提起訴訟的是瑞士跨國藥企諾華（NVS.US），10種藥物中包括其最暢銷的心力衰竭藥物Entresto。當(dāng)?shù)貢r間9月1日，諾華在一份書面聲明中表示，談判是違憲的，因為它們相當(dāng)于奪取私有財產(chǎn)，并對拒絕參加談判或接受醫(yī)療保險價格的制造商處以過高的罰款。

默克是第一家起訴的公司，其聲稱談判計劃違反憲法，將阻礙創(chuàng)新，特別是在小分子藥物中。百時美施貴寶、強生、勃林格殷格翰（BING.GR）、安斯泰來（4503.T）和阿斯利康（AZN.US）緊隨其后。

不過，安斯泰來于當(dāng)?shù)貢r間9月6日自愿撤回了訴訟，因為其前列腺癌藥物Xtandi未被列入初始藥物清單。安斯泰來在一份聲明中表示，撤回訴訟的決定并沒有改變其基本信念，即IRA創(chuàng)建的醫(yī)療保險價格談判計劃以目前的形勢來看是糟糕的政策，并且違憲。

據(jù)Endpoints News報道，有法律專家稱，制藥公司提起的訴訟可能會進入最高法院，他們（制藥公司）表示，在不同地區(qū)提起訴訟可能是加快進程的一種策略。

華爾街著名投資銀行Leerink Partners的分析師認(rèn)為，到2028年，談判價格對于制藥公司來說可能無關(guān)緊要，因為“估計的利潤只占全球收益的一小部分，在失去排他性之前，只會有很短的價格控制。IRA對制藥公司來說并不全是悲觀和厄運，因為它將減少老年人Part D支出，從而有利于合規(guī)?！?/p>

朱嘯林表示，大型制藥公司起訴對IRA的影響有待進一步觀察，訴訟進入最高法院的過程可能很長，會影響IRA的內(nèi)容和實施?！胺蓱?yīng)該會繼續(xù)改變。因為目前的規(guī)則相當(dāng)于把未來的收益相對固定化，并把這種影響強加給藥物研發(fā)這個風(fēng)險極高的行業(yè)，這樣做總體會打壓科學(xué)研究和試驗發(fā)展（R&D），從商業(yè)角度難講通。對于不同種類的藥品，包括同一藥品的不同適應(yīng)癥，未來法律可能會做差異化處理?！?/p>

但藥價談判的實施如果順利，可能會對制藥公司的藥物研發(fā)方向產(chǎn)生影響，盡管這有待進一步觀察。朱嘯林分析，制藥公司可能會優(yōu)先研發(fā)生物藥（biologics）而非化學(xué)合成/小分子藥（chemical/synthetic/small molecule drugs），因為生物藥上市后享有13年獨占權(quán)，化學(xué)藥只有9年，這會影響投資人和制藥公司在R&D上的資金流向。它們也可能優(yōu)先研發(fā)針對年輕或有商業(yè)醫(yī)保的患者而非老年患者的藥，以及優(yōu)先研發(fā)非慢性病尤其是腫瘤藥物。

美國公眾的反應(yīng)與制藥行業(yè)形成鮮明對比。許多非營利組織發(fā)布新聞稿慶祝了價格監(jiān)管，例如美國退休人員協(xié)會（AARP）表示，它“贊揚CMS采取下一個關(guān)鍵步驟來降低失控的處方藥價格。長期以來，大型制藥公司一直在掠奪我們的國家，并通過設(shè)定離譜的價格來增加利潤，這些都是以犧牲美國人的生命為代價的。”

美國的消費者也認(rèn)為處方藥太貴。美國凱撒家庭基金會（KFF）最近的每周民意調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，超過80%的成年人表示處方藥的成本不合理，10%的成年人表示制藥公司的利潤是主要因素。一項由美國非營利醫(yī)療費用研究機構(gòu)“西區(qū)健康”（West Health）與蓋洛普民調(diào)（Gallup）聯(lián)合進行的最新民意調(diào)查報告稱，83%的成年人表示贊成醫(yī)療保險具有一定的談判能力。

朱嘯林向澎湃科技表示：“讓大家花更少的錢買相同的藥當(dāng)然皆大歡喜。但需要注意的是，Medicare跟制藥公司直接議價，有可能會降低政府的支出，但未必降低患者個人的支出，因為這還跟很多其他因素有關(guān)，比如其他保險、藥物的替代品等?！?/p>

實際上，Medicare與制藥公司直接議價能否進一步降低Medicare的支出，也有待觀察?！霸贗RA之前，政府不能與制藥公司直接議價，必須通過中間商藥品福利管理機構(gòu)（PBM），PBM會和制藥公司談出一個折扣，現(xiàn)在估計的藥物對Medicare的成本是打折之前的，但其實Medicare最終支付的藥價是打折后的，有些藥物打折后的價格已經(jīng)比較低?！敝靽[林解釋。

美國的藥價談判是制藥公司、PBM、支付方（主要是保險公司和政府）多方博弈的結(jié)果。值得注意的是，朱嘯林提到，Medicare負(fù)責(zé)藥價談判的是Daniel Heider，他是美國“旋轉(zhuǎn)門機制”一個活生生的例子?！靶D(zhuǎn)門機制”指個人在公共部門和私人部門之間雙向轉(zhuǎn)換角色、穿梭交叉為利益集團牟利，在美國很常見。Daniel Heider曾是百時美施貴寶和默克的員工，如今被委以重任代表美國政府與曾經(jīng)的雇主談判。

存在政治考量

IRA由美國現(xiàn)任總統(tǒng)拜登于2022年8月簽署。目前，美國2024年總統(tǒng)選競選活動正在進行中，拜登已于2023年4月表示決定在2024年美國總統(tǒng)選舉中連任。此次推出10種進行價格談判的藥物，存在政治考量。拜登在白宮的一次活動中稱這份清單為民主黨的勝利。

“醫(yī)療保健歷來都是大選的重要議題之一，比如奧巴馬競選時提出的平價醫(yī)療法案（Affordable Care Act ，Obamacare)，成為他大選時的重要助力。醫(yī)療保健之所以成為重大議題，也是因為大家有意見，而且意見尚未得到妥善解決?！敝靽[林說，隨著選情的發(fā)展，民主黨有可能進一步加碼。

一些著名的共和黨人抨擊了這份清單，表示這只會導(dǎo)致創(chuàng)新減少，以及對小分子藥物開發(fā)的投資減少。

“公布藥價談判清單是一個倉促過程的結(jié)果，只專注于短期的政治利益，而不是優(yōu)先考慮什么是對患者最好的。” 美國藥品研究與制造企業(yè)協(xié)會（PhRMA）總裁兼首席執(zhí)行官Stephen Ubl在一份聲明中說，“由于今天Part D中發(fā)生的強有力的私人市場談判，清單中的許多藥物已經(jīng)有了顯著的折扣?！?/p>

美國眾議院能源和商業(yè)委員會主席Cathy McMorris Rodgers在一份電子郵件聲明中說：“雖然總統(tǒng)興高采烈地慶祝宣布前10種藥物被迫進入他的定價計劃，但美國人的可能挽救生命的治療方法已經(jīng)更少?！?/p>

IRA大概率不是一項長期政策?！肮埠忘h偏保守，在共和黨執(zhí)政時，不太可能出現(xiàn)這樣的法案。而且現(xiàn)在的最高法院保守派大法官占多數(shù)席位，這對美國憲法的解釋有重大和深遠(yuǎn)的影響?！敝靽[林對澎湃科技記者說。

由于眾多不確定因素的存在，價格談判過程在短期和長期內(nèi)將如何發(fā)展，仍待進一步觀察。從投入產(chǎn)出比和社會公正公平的角度，朱嘯林也傾向于支持價格監(jiān)管，尤其是在醫(yī)藥健康這一民生行業(yè)。他表示：“相比世界其他國家，美國在價格方面的監(jiān)管可能是最少的。這次國會兩黨通過IRA讓Medicare跟制藥公司繞過PBM直接議價這件事合法化，釋放政府的議價能力，是很大的進步。同時，政府應(yīng)該更少地從政治層面、更多地從社會價值層面制定和完善政策?！?/p>

美國Medicare構(gòu)成。圖片來源：非政府網(wǎng)站Medicare.Org