隨著全球人口老齡化程度的加深，各國(guó)日益重視長(zhǎng)期照護(hù)體系的發(fā)展。長(zhǎng)期照護(hù)最早由世界衛(wèi)生組織提出，英文即Long-Term Care (簡(jiǎn)稱 LTC)，指的是為因功能性損傷或認(rèn)知損傷而不能完全自我照料的人提供的一系列照料、護(hù)理及其他社會(huì)服務(wù)。作為一個(gè)制度體系，它包括融資保障體系、服務(wù)遞送體系、經(jīng)辦管理、信息管理、監(jiān)督體系等等。在我國(guó)，老齡人口規(guī)模大，老齡化速度快，且呈重度老齡化與高齡化的趨勢(shì)，長(zhǎng)照體系的發(fā)展不僅重要而且緊迫。

照護(hù)危機(jī)

據(jù)第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年生活狀況抽樣調(diào)查，2015年我國(guó)失能半失能老人已達(dá)4063萬(wàn)人，2050年將達(dá)到1億左右。目前這些老人多數(shù)由配偶、子女或者其他家庭成員進(jìn)行照料，這帶來(lái)了兩個(gè)突出的問(wèn)題：一是大多數(shù)需要長(zhǎng)期照護(hù)的老人與家庭享受不到充分的、專業(yè)的服務(wù)；二是普通家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)沉重，照護(hù)者往往承受著極大的身體、精神和經(jīng)濟(jì)上的壓力。

在未來(lái)高速老齡化的二三十年里，如果不能建構(gòu)一個(gè)相對(duì)完善的長(zhǎng)照體系來(lái)緩解家庭照護(hù)的負(fù)擔(dān)和壓力，我國(guó)很可能會(huì)出現(xiàn)社會(huì)性的“照護(hù)危機(jī)” (Care Crisis)。事實(shí)上，由于持續(xù)的家庭小型化和人口流動(dòng)性增強(qiáng)等原因，在我國(guó)，家庭作為提供照護(hù)的基本單位已經(jīng)越來(lái)越力不從心——主要?jiǎng)趧?dòng)力夾在工作賺錢與照護(hù)老幼的多重責(zé)任之間，處境窘迫。以女性為主的照護(hù)者有時(shí)不得不放棄工作，而其付出又往往被視為理所當(dāng)然，得不到應(yīng)有的物質(zhì)回報(bào)和社會(huì)認(rèn)可，許多家庭矛盾因照護(hù)壓力而激化。

隨之而來(lái)的，是社會(huì)生態(tài)的破壞與社會(huì)再生產(chǎn)能力的枯竭。所謂社會(huì)再生產(chǎn)能力，指的是一個(gè)社會(huì)生產(chǎn)和維持良性人際關(guān)系的能力，既要縱向地照護(hù)老人、兒童與殘疾人群，也要橫向地支持家庭、鄰里和社區(qū)的發(fā)展。一個(gè)處于照護(hù)危機(jī)下的社會(huì)，往往人情淡漠、貧富懸殊，普羅大眾疲于奔命，生活質(zhì)量（不但是物質(zhì)的，也是精神的）卻每況愈下，幸福感很低。我國(guó)農(nóng)村普遍存在的留守老人、留守兒童問(wèn)題，在很大程度上，就是照護(hù)缺失的問(wèn)題。

兩種照護(hù)觀

那么，怎樣去修復(fù)被破壞的社會(huì)生態(tài)呢？如何建構(gòu)一個(gè)好的長(zhǎng)期照護(hù)體系呢？

首先要有一個(gè)正確的照護(hù)觀，說(shuō)白了，是怎樣看待長(zhǎng)期照護(hù)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的問(wèn)題。對(duì)此，學(xué)界有兩種截然不同的認(rèn)知：一種認(rèn)為照護(hù)體系為經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供基礎(chǔ)設(shè)施和動(dòng)能，兩者是正向的關(guān)系；另一種則認(rèn)為兩者是反向的關(guān)系，照護(hù)體系只是一項(xiàng)花錢的工程。

前者衍生出了照護(hù)經(jīng)濟(jì)學(xué)。這一學(xué)說(shuō)由四位日本經(jīng)濟(jì)學(xué)家——大守隆、田坂治、宇野裕、一瀨智弘，在上世紀(jì)90年代提出。他們系統(tǒng)地闡釋照護(hù)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性，成為后來(lái)日本設(shè)立長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系的理論基礎(chǔ)。這一學(xué)派認(rèn)為，照護(hù)活動(dòng)雖很難等同于生產(chǎn)活動(dòng)，但有其獨(dú)特產(chǎn)業(yè)發(fā)展優(yōu)勢(shì)：

首先，照護(hù)是剛需。高齡化社會(huì)的照護(hù)需求是明確且穩(wěn)定的，從這一角度看，照護(hù)產(chǎn)業(yè)有快速發(fā)展的潛力。

其次，照護(hù)產(chǎn)業(yè)依托有長(zhǎng)照保險(xiǎn)支持的公共照護(hù)體系，同時(shí)具備充分運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制的可能性，可以激發(fā)民間活力藉由競(jìng)爭(zhēng)原理獲得快速發(fā)展。

再者，照護(hù)產(chǎn)業(yè)信息不對(duì)稱性較低，具有勞動(dòng)密集型、環(huán)境友好等特征，能夠下沉式改善社會(huì)就業(yè)狀況。

更重要的是，長(zhǎng)期照護(hù)體系作為一種社會(huì)/軟性基礎(chǔ)設(shè)施，為經(jīng)濟(jì)可持續(xù)的發(fā)展提供了可能。勞動(dòng)力一旦從老年照護(hù)的后顧之憂中解放出來(lái)，勞動(dòng)效率也會(huì)隨之釋放，家庭也就無(wú)需過(guò)多地儲(chǔ)蓄，從而把更多的收入用于消費(fèi)。

認(rèn)可這派學(xué)說(shuō)的國(guó)家主要有日本、德國(guó)、瑞典等，它們都建立了較為完善的公共長(zhǎng)照體系，發(fā)展出富有活力的照護(hù)產(chǎn)業(yè)。比如日本的照護(hù)產(chǎn)業(yè)得到政府的大力支持和投入，吸引了很多社會(huì)資本與人才的參與，在此基礎(chǔ)上發(fā)展出照護(hù)科技產(chǎn)業(yè)，致力于研發(fā)各類用于照護(hù)的技術(shù)設(shè)備。這是日本在數(shù)十年的滯脹時(shí)期里屈指可數(shù)的實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定增長(zhǎng)的產(chǎn)業(yè)之一。

另外一派則更為傳統(tǒng)，也可以說(shuō)陳舊。其淵源包括著名的馬爾薩斯。在其《人口論》中，馬爾薩斯認(rèn)為一個(gè)幸福社會(huì)的出現(xiàn)，永遠(yuǎn)會(huì)受到人口增長(zhǎng)超過(guò)食物增產(chǎn)這一趨勢(shì)的阻撓。而人口老齡化的問(wèn)題本質(zhì)上就是“干活的少，吃飯的多”的問(wèn)題。這一邏輯強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，認(rèn)為只有先把錢賺夠了，才談得上照護(hù)。

以美國(guó)、英國(guó)為代表的社會(huì)主流信奉這一流派。它們的長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)制往往不成體系，呈碎片化，最終依附于救助體系。以美國(guó)為例，其對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)不多的財(cái)政支持多半用于補(bǔ)貼護(hù)理院這樣的商業(yè)機(jī)構(gòu)，對(duì)社區(qū)的居家照護(hù)體系投入很少。許多老人在失去生活能力后，家庭又無(wú)力提供貼身照護(hù)，只能自掏腰包住進(jìn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。而美國(guó)七成護(hù)理機(jī)構(gòu)為盈利性質(zhì)，收費(fèi)昂貴，老人們只有在花光畢生積蓄淪為貧困人口后，政府醫(yī)療救濟(jì)（Medicaid）才會(huì)介入。

可見，“長(zhǎng)期照護(hù)”與“經(jīng)濟(jì)發(fā)展”既不是全然的正向關(guān)系，也并非逆向?！袄稀蔽幢刂仑?，“富”也未必能護(hù)好老。在制定政策時(shí)偏廢任何一面都是不可取的。已有的經(jīng)驗(yàn)表明，長(zhǎng)期照護(hù)能否成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的增長(zhǎng)點(diǎn)，取決于相關(guān)國(guó)家在行政監(jiān)管、融資投資、照護(hù)人力資源培訓(xùn)、照護(hù)科技研發(fā)等方面系統(tǒng)性地投入和探索。

探索可持續(xù)的長(zhǎng)照模式

在我國(guó)，這些年有關(guān)老齡化和長(zhǎng)期照護(hù)討論得最多的仍是“未富先老”，這實(shí)際上仍是把“富”與“老”對(duì)立起來(lái)的、一種美國(guó)式的照護(hù)觀念。說(shuō)白了，我們的主流思維仍然將照護(hù)老年人視為發(fā)展的阻力、國(guó)家的負(fù)擔(dān)，認(rèn)為如果在照護(hù)體系上投入“過(guò)多”，將導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)困難、財(cái)政枯竭等等。我聽得最多的一句話是，“老齡化是經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)的問(wèn)題，只有通過(guò)經(jīng)濟(jì)發(fā)展才能解決”。

受限于這種思維，我國(guó)學(xué)術(shù)界對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)系的研究寥寥無(wú)幾。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)研究?jī)H僅關(guān)注到未來(lái)二三十年長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用支出占GDP的比重及增長(zhǎng)速度，以及長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)施在各試點(diǎn)城市減輕醫(yī)療費(fèi)用支出的作用。關(guān)于我國(guó)本世紀(jì)以來(lái)照護(hù)政策，尤其是2016年起實(shí)施的長(zhǎng)期照護(hù)試點(diǎn)措施，對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響——比如創(chuàng)造就業(yè)、拉動(dòng)照護(hù)產(chǎn)業(yè)及其他產(chǎn)業(yè)的發(fā)展、與科技產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展等等——的研究一片空白。

值得一提的是，在照護(hù)體系同樣脆弱的美國(guó)，這些年來(lái)對(duì)照護(hù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究逐漸展開。列維經(jīng)濟(jì)研究所（Levy Economics Institute of Bard College)2010年起進(jìn)行一系列研究推算，發(fā)現(xiàn)同樣資金投入照護(hù)服務(wù)所創(chuàng)造的就業(yè)機(jī)會(huì)，是投入大型基礎(chǔ)設(shè)施的兩倍。經(jīng)合組織成員只需將GDP的2%投入到社會(huì)/軟性基礎(chǔ)設(shè)施中，就能將就業(yè)率提高2.4%-6.1%，而且這些就業(yè)機(jī)會(huì)有59%-70%會(huì)流向相對(duì)弱勢(shì)的女性。換句話說(shuō)，照護(hù)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展將提高整體經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的包容性，將社會(huì)弱勢(shì)群體納入生產(chǎn)過(guò)程，進(jìn)而納入消費(fèi)環(huán)節(jié)，他們的消費(fèi)在補(bǔ)給社會(huì)在生產(chǎn)的同時(shí)，也會(huì)刺激其他行業(yè)的發(fā)展。而同時(shí)，社會(huì)再生產(chǎn)力得到充分的補(bǔ)給，為生產(chǎn)力即經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供有力的正向支持。如此循環(huán)往復(fù)，是為可持續(xù)發(fā)展。

上述研究結(jié)果滲透到?jīng)Q策圈，正在推動(dòng)美國(guó)有關(guān)照護(hù)措施和支出的改革。尤其是疫情以來(lái)，美國(guó)政府提出“重建美好未來(lái)”的口號(hào)，通過(guò)《兩黨基礎(chǔ)設(shè)施》等一系列法案，加大了對(duì)社會(huì)/軟性基礎(chǔ)社會(huì)的投入，以減少美國(guó)家庭在包括居家長(zhǎng)期照護(hù)以及育兒托兒等方面的負(fù)擔(dān)。

在我國(guó)，類似的研究尚未啟動(dòng)，筆者唯一能夠找到的相關(guān)數(shù)字自于一篇媒體報(bào)道——央視對(duì)江蘇省南通市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的報(bào)道。據(jù)報(bào)道，南通是我國(guó)老齡化最早、程度最高的城市之一，也是我國(guó)首批長(zhǎng)照護(hù)理制度15個(gè)試點(diǎn)城市之一。該市醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，截止2021年底，當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)期照護(hù)參保人數(shù)730萬(wàn)人，基金規(guī)模達(dá)7億元，引入各類老年護(hù)理機(jī)構(gòu)390家，拉動(dòng)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展23億元。從數(shù)據(jù)看，長(zhǎng)期照護(hù)的“南通模式”不僅為老人和家庭緩解了照護(hù)負(fù)擔(dān)，也催生和拉動(dòng)了照護(hù)行業(yè)的發(fā)展，為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展找到了新的增長(zhǎng)點(diǎn)。

顯然，我們需要更多的學(xué)者參與到照護(hù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究中來(lái)，以更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方法深入探究我國(guó)“十三五”“十四五”期間長(zhǎng)照政策所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，探索我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下照護(hù)經(jīng)濟(jì)可能的發(fā)展模式。

基于以上思考，筆者提出以下幾點(diǎn)建議：

● 轉(zhuǎn)變“將長(zhǎng)期照護(hù)視為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”的習(xí)慣性思維，引進(jìn)照護(hù)經(jīng)濟(jì)學(xué)，發(fā)展出適合中國(guó)國(guó)情照護(hù)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和知識(shí)體系。

●明確照護(hù)經(jīng)濟(jì)與“銀發(fā)產(chǎn)業(yè)”的根本不同，包括定義范疇以及市場(chǎng)屬性與模式等方面：

其一，照護(hù)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究老齡照護(hù)活動(dòng)及其經(jīng)濟(jì)影響，集中關(guān)注老年人的照護(hù)需求、服務(wù)供給、融資、服務(wù)監(jiān)管、體系建設(shè)等等課題。而銀發(fā)產(chǎn)業(yè)的范圍更加廣泛，涵蓋有關(guān)老年人所有需求的各個(gè)領(lǐng)域，如醫(yī)療、保健、社交等。

其二，銀發(fā)產(chǎn)業(yè)往往放大市場(chǎng)這只“看不見的手”的作用，而照護(hù)經(jīng)濟(jì)強(qiáng)調(diào)政府與市場(chǎng)的適配性，在政府這只“看得見的手”的引導(dǎo)下，創(chuàng)造空間，發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的有效性和自動(dòng)性，也可以說(shuō)是“半市場(chǎng)化”。

●對(duì)我國(guó)長(zhǎng)照體系的發(fā)展與前景進(jìn)行系統(tǒng)性的探究，包括行政管理機(jī)制、融資機(jī)制、照護(hù)人力資源培訓(xùn)、照護(hù)服務(wù)供給體系、照護(hù)質(zhì)量評(píng)估與監(jiān)督體系等等。立足于國(guó)際上已經(jīng)非常成熟的理論認(rèn)知體系——如世界衛(wèi)生組織在2021年發(fā)表的《實(shí)現(xiàn)綜合性與連續(xù)性的長(zhǎng)期照護(hù)體系之框架》，同時(shí)借鑒美、日等的教訓(xùn)與經(jīng)驗(yàn)，探索并發(fā)展符合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)照模式。

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羅寶珍，系昆山杜克大學(xué)全球健康教授、當(dāng)代中國(guó)研究中心聯(lián)合主任。