作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 婦產(chǎn)科 朱小丹 副主任醫(yī)師

在前兩期中，我們談到不孕癥的具體檢查流程。通過(guò)系統(tǒng)的病史采集、體格檢查和專項(xiàng)檢查，包括男性的、女性的專項(xiàng)檢查，每對(duì)患者會(huì)得出一個(gè)病因?qū)W的診斷。

那么針對(duì)不同病因的不孕癥，我們應(yīng)該遵循怎樣的診療路徑？選用怎樣的治療方案呢？

1、盆腔輸卵管因素導(dǎo)致不孕

盆腔輸卵管因素導(dǎo)致不孕，根據(jù)原因分為以下四種類型：

（1）雙側(cè)輸卵管不通

近端的梗阻可以選擇介入復(fù)通或者手術(shù)復(fù)通，也可以直接做試管嬰兒。如果選擇了介入或者手術(shù)復(fù)通，一般讓患者自然試孕6～8個(gè)月，如果不能懷孕就轉(zhuǎn)做試管嬰兒；如果是遠(yuǎn)端的梗阻建議選擇手術(shù)復(fù)通的方式而不要去選擇介入復(fù)通，復(fù)通以后仍然是試孕6～8個(gè)月，如果未孕再去做試管嬰兒。

（2）雙側(cè)輸卵管梗阻伴積水

有兩個(gè)治療方向：①通過(guò)手術(shù)恢復(fù)輸卵管的通暢性而自然妊娠，那么就選擇輸卵管的造口或者輸卵管成形手術(shù)；②如果積水的處理僅僅是為做試管嬰兒創(chuàng)造有利條件，那么就選擇雙側(cè)輸卵管切除，或者是遠(yuǎn)端造口和近端結(jié)扎，做完這兩個(gè)手術(shù)之后就可以去做試管嬰兒。

（3）單側(cè)輸卵管梗阻

年齡小于35歲者，首先選擇3～6次人工授精，如果失敗就做試管嬰兒；也可以去做單側(cè)的復(fù)通手術(shù)，自己試孕6～8個(gè)月，如果不能懷孕再做試管嬰兒。

（4）盆腔粘連

可以直接進(jìn)入試管嬰兒治療周期，也可以行盆腔粘連的松解術(shù)以后自然試孕6～8個(gè)月，不能懷孕再去做試管嬰兒。

2、排卵功能障礙引起不孕

WHO 對(duì)不同類型的排卵障礙進(jìn)行了分類，根據(jù)原因?qū)⑴怕颜系K分為三類：

（1）WHO Ⅰ型

即下丘腦-垂體功能障礙型。促性腺激素和血清雌二醇水平低。包括兩個(gè)類型：①下丘腦功能障礙型，這種類型多數(shù)是由于精神應(yīng)激、體重急劇下降或劇烈運(yùn)動(dòng)引起的，這種情況是下丘腦的高度抑制而導(dǎo)致的下丘腦性閉經(jīng)，這類患者最主要是恢復(fù)正常的飲食增加體重，在建立人工周期的前提下促排卵的首選一線藥物是GnRH的脈沖治療，二線藥物是促性腺激素的治療。②垂體功能障礙，如果是垂體性的閉經(jīng)，較為常見(jiàn)的是希恩綜合征、垂體損傷、空蝶鞍綜合征等。這類排卵障礙的治療是在人工周期建立的基礎(chǔ)上首選促性腺激素。

（2）WHO Ⅱ型

即下丘腦-垂體功能失調(diào)型。促性腺激素與血清雌二醇水平正常但出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)。其中最常見(jiàn)的就是多囊卵巢綜合征（PCOS）。對(duì)于PCOS的治療對(duì)策是在調(diào)整生活方式、合理飲食、加強(qiáng)鍛煉、降低體重的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療，一線促排卵藥物是氯米芬，使用氯米芬聯(lián)合二甲雙胍，可增加排卵率和妊娠率，但不增加活產(chǎn)率。對(duì)于氯米芬抵抗者，使用二線促排卵藥物促性腺激素，隨診不方便的患者，也可考慮腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)。如果一線、二線治療無(wú)效，可行體外受精-胚胎移植技術(shù)助孕。

（3）WHO Ⅲ型

即卵巢早衰型。促性腺激素水平高而血清雌二醇水平低，是由卵巢本身引起。這類患者無(wú)排卵，促排卵治療無(wú)效，可以選擇贈(zèng)卵。

3、子宮病變導(dǎo)致不孕

子宮病變導(dǎo)致的不孕包括：子宮肌瘤、子宮先天發(fā)育異常和宮腔內(nèi)病變。

子宮肌瘤是否需要手術(shù)治療，要根據(jù)肌瘤的大小、位置、宮腔形態(tài)是否改變、既往妊娠史及年齡來(lái)綜合考慮，如果肌瘤大于5cm、位置距內(nèi)膜距離小于5mm、宮腔形態(tài)發(fā)生改變，可行保留生育功能的手術(shù)治療。

子宮先天發(fā)育異常中，確診為子宮中隔的不孕癥患者，需行宮腔鏡下中隔切除手術(shù)。

大量臨床研究顯示：子宮內(nèi)膜息肉對(duì)生育有不良影響，應(yīng)行息肉切除手術(shù)。

宮腔粘連不孕癥患者，應(yīng)行宮腔鏡下粘連分解術(shù)治療。

4、子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕

子宮內(nèi)膜異位癥易造成盆腔粘連、輸卵管不通暢、子宮內(nèi)膜容受性下降等問(wèn)題，導(dǎo)致不孕。

一般情況下B超發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫，或婦科檢查發(fā)現(xiàn)異位結(jié)節(jié)的不孕癥患者，應(yīng)考慮先行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中尤其應(yīng)重視卵巢功能的保護(hù)。年齡小于35歲，術(shù)中病灶清除徹底，輸卵管通暢的患者，術(shù)后期待療法6～9個(gè)月，未孕則行IVF-ET助孕；如果年齡超過(guò)35歲，術(shù)中病灶清除不徹底，輸卵管不通暢的患者，術(shù)后直接行IVF-ET。對(duì)于子宮腺肌癥的患者先行GnRH-a治療3～6個(gè)月后，采用IVF-ET助孕治療。

5、男性因素導(dǎo)致不孕

（1）輕度精液異常，精液中前向運(yùn)動(dòng)的精子數(shù)量超過(guò)1000萬(wàn)條時(shí)，采用夫精人工授精技術(shù)助孕。逆行射精，嚴(yán)重少、弱、畸形精子癥患者采用IVF或ICSI技術(shù)助孕。梗阻性無(wú)精子癥患者，先行附睪或睪丸取精手術(shù)獲得精子，再行ICSI技術(shù)助孕。

（2）免疫性不孕先行免疫治療，同時(shí)可以配合夫精人工授精技術(shù)助孕，如果無(wú)效，最后行IVF或ICSI技術(shù)輔助生育。

（3）不明原因不孕先行夫精人工授精助孕，如果無(wú)效，最后行IVF或ICSI技術(shù)輔助生育。

總之，實(shí)現(xiàn)不孕不育癥的規(guī)范化檢查、診斷與治療，需要生殖內(nèi)分泌醫(yī)生、男科醫(yī)生、技術(shù)人員、護(hù)士，以及超聲、檢驗(yàn)、病理、放射等專業(yè)醫(yī)生的通力配合。最后，讓我們共同努力，不斷提高不孕不育癥的診療水平，攜手共創(chuàng)新生命！