根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為三類，即：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（新農(nóng)合）。2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為全國(guó)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布的《2016年度醫(yī)改工作進(jìn)展監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率已經(jīng)超過(guò)95%；同年中國(guó)還獲得了國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）頒發(fā)的“社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”。但是，中國(guó)目前處于快速城市化的進(jìn)程中，人口的大規(guī)模流動(dòng)帶來(lái)了醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算和異地參保的需求（包括住院和門(mén)診這兩個(gè)主要的需求）。本文將結(jié)合相關(guān)政策和數(shù)據(jù)，探究該領(lǐng)域的成就和短板分別是什么。

一、成就：實(shí)現(xiàn)跨省異地、省內(nèi)異地住院直接結(jié)算

2009年3月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》，正式拉開(kāi)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地結(jié)算工作的序幕。2016年，人社部和原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委以及財(cái)政部共同印發(fā)了《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》和《關(guān)于印發(fā)全國(guó)新型農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)實(shí)施方案的通知》，異地住院費(fèi)用結(jié)算全面全面落地。這一惠民工程自啟動(dòng)以來(lái)，即將走過(guò)10個(gè)年頭。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局在2018年8月國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上披露的消息，目前全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)已經(jīng)建成，聯(lián)通了所有省級(jí)平臺(tái)和所有統(tǒng)籌地區(qū)；根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的異地就醫(yī)直接結(jié)算第五期信息，截止到2018年10月底，全國(guó)參與跨省異地結(jié)算備案的參保人達(dá)到326萬(wàn)人，可直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)1.4萬(wàn)家，覆蓋了全國(guó)95%以上的三甲醫(yī)院。

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省內(nèi)異地住院結(jié)算也已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)，其流程與跨省異地住院結(jié)算的流程大體一致，分為三個(gè)步驟，即：先備案（在參保地醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案，或通過(guò)人社部http://si.12333.gov.cn 網(wǎng)上辦理）、選定點(diǎn)（就醫(yī)前需要在就異地選擇已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、持卡就醫(yī)（就醫(yī)后以參保地的標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算住院費(fèi)用）。更詳細(xì)的業(yè)務(wù)流程可見(jiàn)人社部發(fā)布的《跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算十問(wèn)》。

二、短板：異地門(mén)診結(jié)算，尚處于部分地區(qū)試點(diǎn)階段

醫(yī)療保險(xiǎn)異地住院費(fèi)用結(jié)算，順應(yīng)了城市化發(fā)展的進(jìn)程，解決了數(shù)百萬(wàn)人離開(kāi)參保地的人員的住院就醫(yī)問(wèn)題；但是該政策仍然存在最大的短板：需求更為廣泛和頻繁的門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用，在全國(guó)大部分地區(qū)仍然無(wú)法異地結(jié)算。

目前，門(mén)診費(fèi)用的異地直接結(jié)算，“十三五”期間目前并無(wú)全國(guó)推廣的時(shí)間表，僅在部分省市進(jìn)行試點(diǎn)。異地門(mén)診費(fèi)用結(jié)算的業(yè)務(wù)流程，與異地住院費(fèi)用結(jié)算的流程大體一致。

1. 跨省門(mén)診結(jié)算

目前開(kāi)通了跨省門(mén)診結(jié)算的區(qū)域有兩個(gè)，分別是長(zhǎng)三角地區(qū)和津冀地區(qū)。

2018年9月，上海、江蘇、浙江、安徽三省一市啟動(dòng)“長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算試點(diǎn)”，上海市、江蘇南通市、江蘇鹽城市、江蘇徐州市、浙江嘉興市、浙江寧波市、浙江省本級(jí)、安徽滁州市、安徽馬鞍山市，這些地區(qū)之間納入異地門(mén)診直接結(jié)算范圍。

2018年10月，天津、河北簽署《津冀跨省異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算項(xiàng)目備忘錄》，兩省市納入異地門(mén)診直接結(jié)算范圍。

2. 省內(nèi)異地門(mén)診結(jié)算

江西是全國(guó)較早開(kāi)展省內(nèi)異地門(mén)診結(jié)算的省份，早在2010年江西省人社廳就發(fā)布了《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)暫行辦法》（贛人社發(fā)[2010]22號(hào)），對(duì)于省內(nèi)異地就醫(yī)人員持卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院治療，費(fèi)用可由參保地支付給就異地。截止到2018年12月，城市化觀察網(wǎng)從公開(kāi)資料了解到，只有9個(gè)省級(jí)行政區(qū)實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地門(mén)診費(fèi)用結(jié)算，分別是：江西、山西、福建、河北、江蘇 四川、內(nèi)蒙古、新疆、黑龍江。

3. 異地門(mén)診結(jié)算和在流入地參保應(yīng)并行

2016年1月1日起國(guó)務(wù)院《居住證暫行條例》正式實(shí)施，同年國(guó)務(wù)院發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財(cái)政政策的通知》，明確提出：“對(duì)于居住證持有人選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，個(gè)人按城鎮(zhèn)居民相同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，各級(jí)財(cái)政按照參保城鎮(zhèn)居民相同標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助?！痹撜邔?duì)于解決外出就業(yè)并且屬于非正規(guī)就業(yè)的人員具有非常現(xiàn)實(shí)的幫助，但是該政策在各省市的執(zhí)行情況并不樂(lè)觀。

對(duì)于因?yàn)榉N種原因難以參加就業(yè)地的職工醫(yī)保的外出就業(yè)人員來(lái)說(shuō)，原參保地的醫(yī)保（無(wú)論是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農(nóng)合），如果能夠在跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)的時(shí)候結(jié)算，這是一種比較可行的解決方案，目前的情況是在國(guó)務(wù)院層面門(mén)診費(fèi)用的結(jié)算缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，各地還處于試點(diǎn)階段；而外出就業(yè)人員在人口流入地參加當(dāng)?shù)氐木用襻t(yī)保，目前已經(jīng)有國(guó)務(wù)院和財(cái)政部的政策和經(jīng)費(fèi)支持，但是地方執(zhí)行起來(lái)并不積極。因此，在地方政策緩慢推進(jìn)的階段，上述兩種方式應(yīng)當(dāng)并行，在二者重合的地區(qū)，應(yīng)由居民自行選擇。

（本文為城市化觀察網(wǎng)“城市化背景下基本醫(yī)療保險(xiǎn)觀察”專題的系列文章之一，未來(lái)我們還將陸續(xù)發(fā)布關(guān)于居住證持有人參保、生育保險(xiǎn)、少兒醫(yī)保、隨遷老人醫(yī)保等方面的文章，歡迎關(guān)注。）

本文作者：李楠，出處：澎湃新聞-湃客“城市化觀察網(wǎng)”。

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