相較于傳統(tǒng)的紙質(zhì)票據(jù)，電子票據(jù)具有信息準(zhǔn)確、保存方便、查詢快捷等諸多優(yōu)勢(shì)。在“滬惠?！钡睦碣r過程中，參保人員需按照要求填寫理賠申請(qǐng)書，并提供相關(guān)的醫(yī)療票據(jù)等證明材料。隨著醫(yī)療電子票據(jù)的普及，參保人員只需通過“隨申辦市民云”APP即可在線查詢并一鍵下載或打印電子票據(jù)，即可輕松完成理賠材料的準(zhǔn)備。

登錄“隨申辦市民云”APP→進(jìn)入“我的”頻道→點(diǎn)擊“我的票據(jù)”→點(diǎn)擊需要查看的票據(jù)下方的“查看詳情”→點(diǎn)擊“保存圖片”，即可將電子票據(jù)保存至手機(jī)相冊(cè)中

當(dāng)在申請(qǐng)理賠時(shí)，醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)中

“自負(fù)”費(fèi)用是否歸屬“滬惠保”理賠范圍？

“自費(fèi)”費(fèi)用歸屬醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，還是醫(yī)保報(bào)銷范圍外？

關(guān)于醫(yī)療電子票據(jù)的解讀，請(qǐng)往下看↓

1、自負(fù)：

醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中需要個(gè)人按照一定比例支付的部分。

2、自費(fèi)：

不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，完全由個(gè)人承擔(dān)。指丙類費(fèi)用，屬于醫(yī)保范圍外的費(fèi)用，需要全部自己承擔(dān)。其中滬惠保產(chǎn)品責(zé)任范圍僅包括“自費(fèi)”部分。

3、醫(yī)保統(tǒng)籌支付：

醫(yī)保范圍內(nèi)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付的費(fèi)用，即醫(yī)保減免的費(fèi)用。

4、個(gè)人賬戶支付（城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)人員無此項(xiàng)目）：

由職工醫(yī)保人員個(gè)人賬戶余額進(jìn)行支付。一般指甲類費(fèi)用，全部是醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，客戶用醫(yī)保內(nèi)余額進(jìn)行支付；

5、附加支付（城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)人員無此項(xiàng)目）：

職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員醫(yī)保范圍內(nèi)封頂線上，按比例由附加基金支付的費(fèi)用。

6、分類自負(fù)：

醫(yī)保范圍內(nèi)先由個(gè)人自負(fù)一定比例的費(fèi)用（如：一般指乙類費(fèi)用，享受完醫(yī)保待遇后剩余約10%-20%需要自己支付的費(fèi)用）。

7、現(xiàn)金支付：

自負(fù)、自費(fèi)、分類自負(fù)的合計(jì)。

 

概括來說：

“自費(fèi)”是指該藥或該醫(yī)療項(xiàng)目不在醫(yī)保范圍內(nèi)，費(fèi)用全部都要個(gè)人支付的；

“分類自負(fù)”是指該藥或該醫(yī)療項(xiàng)目在醫(yī)保范圍內(nèi)，但要個(gè)人先行支付，由個(gè)人自理一部分的費(fèi)用。

醫(yī)保政策明確為自費(fèi)的，則屬于“滬惠?！崩碣r責(zé)任。

  

“滬惠?！崩碣r案例解析——

市民張女士投保了2024版"滬惠保"，且2022年、2023年連續(xù)兩年投保且保障期間均未發(fā)生賠付。在2024版“滬惠?！北紊蘸?，確診癌癥并入院進(jìn)行治療。

產(chǎn)生費(fèi)用如下：

首次住院醫(yī)療費(fèi)用為28.2萬元，其中醫(yī)保范圍內(nèi)16.2萬元(含經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后的自負(fù)費(fèi)用、分類自負(fù)費(fèi)用，不在“滬惠?！北Ｕ戏秶鷥?nèi))，醫(yī)保范圍外自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用中符合“滬惠?！北Ｕ戏秶乃幤焚M(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)合計(jì)11.8萬元。

出院后，醫(yī)生建議張女士使用“滬惠?！眹?guó)內(nèi)特定高額藥品目錄內(nèi)的特藥(在上海市二級(jí)及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質(zhì)的藥店購(gòu)買)進(jìn)行治療，費(fèi)用約30萬元/年。

張女士通過“隨申辦市民云”APP提交“滬惠?！崩碣r申請(qǐng)，經(jīng)保險(xiǎn)公司審核后符合理賠規(guī)定(因張女士連續(xù)三年投保首次發(fā)生賠付，享有免賠額優(yōu)待，免賠額1萬元)，按合同約定獲得相應(yīng)理賠金：

√ 住院自費(fèi)費(fèi)用：(11.8萬元- 1萬元免賠額)*70%=7.56萬元

√ 國(guó)內(nèi)特藥費(fèi)用：(30萬元 - 0元免賠額)*70%=21萬元

√ 張女士預(yù)計(jì)在保單年度內(nèi)共獲得理賠金：7.56萬元+21萬元=28.56萬

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