原創(chuàng) 兒科嚴醫(yī)生 兒科嚴醫(yī)生

本公眾號關于兒童腺病毒感染的文章不少，但還有一些棘手問題需要解決。比如，怎么確定腺病毒感染者有無合并細菌感染？

其他呼吸道病毒感染時，也會面臨同樣的疑問。如，怎么確定流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、肺炎支原體等等感染后有無合并細菌感染？

再深究，這些問題的本質是如何判斷繼發(fā)感染或多重感染。這個話題太大，不展開，還是先把腺病毒單獨拎出來討論，再舉一反三。

01

偽裝大師

為什么重點揪斗腺病毒？

因為腺病毒可謂病毒界的偽裝大師，其不但能感染身體多個臟器，而且部分血清型腺病毒感染后的癥狀、體征和化驗特點和細菌感染非常相似，很難鑒別。

(翻譯自Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 6th)

今年看▲這張表格的感受和往年不同。

往年我們在門診使用的快速抗原和核酸檢測即使能測出腺病毒，但也不能鑒定其血清型。

而目前常用的靶向測序能清晰顯示是哪一型的腺病毒感染，所以在門診工作中我就可以使用▲這張表格的內容解釋患兒的癥狀，甚至評估病情進展的風險。

比如，門診患兒腺病毒3型感染最常見。對照表格，你會發(fā)現(xiàn)3型腺病毒引起的癥狀往往和感染者的癥狀對應。如果感染的是2型，多數(shù)還是上呼吸道癥狀，出現(xiàn)下呼吸道或消化道癥狀的可能性就很小。

如果感染的是7型，就要重點觀察有無神經系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)癥狀。只不過，我迄今還沒遇到過7型腺病毒感染。

（▲https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9664934/）

上圖摘自一篇論文。你如果通讀這段文字，就能感受到醫(yī)生面對腺病毒感染者，在臨床決策時的困惑。

呼吸道腺病毒感染后除了反復高熱、咽痛、咳嗽、扁桃體腫大和滲出物，還會引起比較強烈的炎癥反應，血白細胞、C反應蛋白等炎癥指標數(shù)值會上升，這和細菌性上呼吸道感染并無二致。

（▲Uptodate）

正因為腺病毒太會偽裝，如果當?shù)貨]有檢測腺病毒的手段，醫(yī)生給反復高熱、扁桃體炎的患兒經驗性使用抗生素，盡管可能誤用，但我可以理解。

問題是，有些患兒已經檢測出腺病毒，用還是不用抗生素？畢竟，有8%-15%的腺病毒感染患兒會合并細菌感染。

今天，我就來分析一下腺病毒感染者出現(xiàn)哪些跡象時就要警惕合并了細菌感染？

02

三個方面

腺病毒感染者是否合并細菌感染或出現(xiàn)重癥，可通過以下三個方面進行評估。

一、癥狀和體征

當一個腺病毒感染患兒的癥狀持續(xù)不緩解、或日益嚴重、或緩解后再次加重時，就要引起足夠的警惕。

1、高熱超過5天，體溫沒有下降的趨勢（因為多數(shù)腺病毒感染的發(fā)熱病程也就5天左右，超過這個時限，就要警惕了）。

2、呼吸道癥狀加重，如出現(xiàn)呼吸窘迫（如呼吸困難、喘息和發(fā)紺）。胸部聽診時出現(xiàn)啰音、呼吸音減弱。

3、全身性疾病的跡象，如活動明顯減少、嚴重嗜睡、喂養(yǎng)不良、持續(xù)煩躁或萎靡。

4、癥狀好轉后再次加重，如熱峰下降后，再次上升；出現(xiàn)局部癥狀，如耳痛、鼻竇疼痛、胸痛、持續(xù)痰咳、大量黃涕。

二、實驗室檢查

1、白細胞計數(shù)和炎癥指標

腺病毒感染可導致血液中白細胞（中性粒細胞）、炎癥標志物升高（C反應蛋白、降鈣素原、紅細胞沉降率）。

這些標志物如果呈現(xiàn)進行性上升或極高水平可能提示合并細菌感染。

但是，僅根據某個炎癥指標的數(shù)值變化判斷是否合并細菌感染不可靠。

目前臨床研究比較認可的是BV評分系統(tǒng)。其中的B和V分別是英文Bacterial（細菌）和Viral（病毒）的首寫字母。

BV評分系統(tǒng)

BV評分系統(tǒng)整合了血液樣本中的TRAIL（TNF相關細胞凋亡誘導配體）、IP-10（干擾素γ誘導蛋白10）和CRP（C反應蛋白）的測值。

三個數(shù)值輸入ImmunoXpert軟件后會得出一個介于1-100之間的結果。

BV<35：提示病毒感染或其他非細菌性感染。

BV>65：提示細菌感染（包括病毒-細菌混合感染）。

35≤BV≤65視為不明確。

2022年，《Frontiers in Pediatrics》發(fā)表了一篇由荷蘭和以色列共8所醫(yī)院合作的研究結果，顯示BV評分可有效區(qū)分腺病毒和腺病毒-細菌合并感染。敏感性達100%，特異性達89.5%。去年，《PEDIATRICS》刊登的一篇臨床研究顯示了BV評分在區(qū)分兒童急性發(fā)熱性疾病中的細菌和病毒病因方面達到了88.9%的敏感性和92.1%的特異性。

顯著優(yōu)于醫(yī)生的病因懷疑（敏感性66.2%；特異性72.0%）。

敏感性和特異性這兩個指標用來反應一個檢測方法（或評估方法）的準確性。

高敏感性意味著該方法漏診率低；高特異性意味著該方法誤診率低。

本公眾號將另寫一篇文章，介紹這兩個重要概念。

MeMedKey

MeMedKey是以色列MeMed公司研發(fā)的專用于檢測BV值的儀器，檢測過程15分鐘。

包含20,000 多名急性發(fā)熱患者的多國雙盲臨床研究和實際使用顯示了BV評分具有鑒別病毒或者細菌感染的高敏感性和高特異性。

2023年，MeMedKey獲FDA批準，成為美國市場上首個用于區(qū)分細菌和病毒感染的快速檢測工具。

你看，醫(yī)生對病因的判斷力有時（甚至很多時候）不如機器。

但真的不用擔心，回頭看X線、超聲、CT、核磁、抗原檢測、核酸檢測、測序技術等等，哪一項醫(yī)學輔助技術的創(chuàng)新不都顯著提高了醫(yī)生的診斷水平？

另外，AI勢必會進入醫(yī)療決策領域，醫(yī)生的診斷準確率還會在AI的助力下不斷提升。

這才是現(xiàn)代醫(yī)學的魅力所在。

時代不同了，安慰和陪伴固然重要，但盡可能準確地診斷疾病才是醫(yī)生的核心價值；否則，再擅長安慰和陪伴有什么用啊。

2、微生物學檢查

病原體培養(yǎng)：呼吸道樣本（咽拭子、鼻咽拭子、痰液）或其他部位的樣本培養(yǎng)可幫助評估有無繼發(fā)性細菌感染的可能。

正逐步普及的多重PCR或高通量測序技術也可以幫助我們尋找其他病原體感染的痕跡。

但這些檢測結果會包含常見定植菌，這些定植菌是否致病菌，還需要醫(yī)生根據患者的臨床癥狀進行主觀判斷。

說不定在不遠的將來，MMBV進入中國，再結合靶向測序技術，我們可以更準確的確定感染原因。

三、影像學檢查

影像學檢查中，常用的是胸部X線。如果有下呼吸道受累的跡象，需要考慮采用。

細菌性肺炎可能顯示肺葉實變，而病毒性肺炎通常呈現(xiàn)更為彌漫的間質性改變。

少數(shù)呼吸癥狀特殊的患兒，可酌情考慮胸部CT或其他方法。

03

預 告

不是每個感染腺病毒的患兒都能順利自愈，也不是每個流感、RSV、偏肺病毒感染者，甚至也不是每個鼻病毒感染者都可以自愈。所以，不論是腺病毒感染，或其他病原體感染，我們的管理原則并無差別。

當孩子發(fā)生感染性疾病后，對家長而言，重點還是觀察癥狀的變化。，有興趣者可點擊標題學習。

讓家長自己去鑒別細菌還是病毒感染，不太現(xiàn)實，除非是遇到像手足口病或皰疹性咽峽炎這樣的送分題。

對醫(yī)生而言，需要考慮的更多。我們要根據患者有無出現(xiàn)癥狀和體征的異常線索，結合必要的實驗室檢查和影像學檢查，來評估有無合并細菌感染或出現(xiàn)重癥的可能性。

要知道，呼吸道病毒感染后，即使沒有合并細菌感染，但也可能引發(fā)全身性炎癥反應綜合征（SIRS），對患者造成嚴重威脅。

感染引起的SIRS稱為膿毒癥，它是身體對病原體（包括細菌、病毒、真菌等）感染做出的失控反應，可能導致器官功能障礙，甚至衰竭。

2024年6月20號中午12點，我們將在視頻號聊聊《病毒感染后，哪些表現(xiàn)提示病情嚴重？》，內容如下。

歡迎掃碼學習。

參考文獻

1.https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/infections/Pages/Adenovirus-Infections.aspx

2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9664934/

3.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37916266/

4.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31542903/

5.https://publications.aap.org/pediatrics/article/152/6/e2022060441/194589/Diagnostic-Accuracy-of-a-Real-Time-Host-Protein?autologincheck=redirected

6.Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 6th

7.https://www.me-med.com/memed-bv/

8.https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/K210254.pdf

閱讀原文