質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是臨床上最常用的抑制胃酸分泌藥，常見(jiàn)的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑和艾司奧美拉唑等。本類(lèi)藥物常用于治療消化性潰瘍、胃食管反流性疾病、上消化道出血、幽門(mén)螺桿菌感染、消化不良等疾病。

質(zhì)子泵抑制劑的濫用困境

      質(zhì)子泵抑制劑因其抑酸效果佳，近幾十年來(lái)被廣泛應(yīng)用于酸相關(guān)疾病，但隨著應(yīng)用的廣泛，逐漸出現(xiàn)了濫用的問(wèn)題。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25-70%的患者使用質(zhì)子泵抑制劑缺乏使用指針。需長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑的患者既需要長(zhǎng)期服用控制病情，又存在發(fā)生長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎權(quán)衡，做出合理決策。

長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑危害多

      隨著PPI類(lèi)藥物使用越來(lái)越多，其不良反應(yīng)受到越來(lái)越多的關(guān)注。PPI的不良反應(yīng)根據(jù)是否與抑制胃酸相關(guān)可分為兩類(lèi)：一類(lèi)是與抑制胃酸無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)；一類(lèi)是抑制胃酸后引發(fā)的不良反應(yīng)。

      與抑制胃酸無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)包括過(guò)敏、慢性腎病、急性間質(zhì)性腎炎以及部分藥物相互作用等。研究顯示，長(zhǎng)期使用PPI與多種腎臟不良結(jié)局有關(guān)，包括急性腎損傷、急性間質(zhì)性腎炎、慢性腎病、腎功能衰竭以及慢性腎病死亡率的增加[1]。

       抑制胃酸后引發(fā)的不良反應(yīng)包括消化道感染、肺炎、營(yíng)養(yǎng)素或微量元素缺乏、骨折、肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)等。

      長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑甚至增加消化道腫瘤（胃癌、胰腺癌、膽管癌），尤其是胃癌風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)來(lái)自我國(guó)香港的大樣本調(diào)查對(duì)63397例香港地區(qū)PPI使用者和H2受體拮抗劑使用者的胃癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了比較，中位隨訪7.6年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，至少每周服用PPI的人群發(fā)生胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加1倍多（HR=2.24），服用PPI和不服用PPI絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異為4.29例胃癌/1萬(wàn)人年；校正腫瘤部位后分析發(fā)現(xiàn)，PPI只與非賁門(mén)部位胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(HR=2.59)，不增加賁門(mén)癌風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.97，95%CI 0.57~6.82)[2]。來(lái)自于英國(guó)的研究亦得出長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑甚至增加胃癌風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論[3]。

質(zhì)子泵抑制劑停藥策略

      對(duì)目前使用質(zhì)子泵抑制劑的患者可分為無(wú)PPI使用適應(yīng)證的患者、適應(yīng)證未知的患者、輕中度食管炎或胃食管反流病患者、有明確PPI治療適應(yīng)證的患者、需要長(zhǎng)期使用PPI的患者5類(lèi)。 在上述5類(lèi)患者中，大多數(shù)消化系統(tǒng)疾病僅需短期服用質(zhì)子泵抑制劑，但重度反流性食管炎（LA C/D級(jí)）、Barrett食管、使用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）、消化道狹窄、卓-艾綜合征等患者則需長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑。

      對(duì)這5類(lèi)服用質(zhì)子泵抑制劑的患者，可采用不同的停藥策略。無(wú)PPI使用適應(yīng)證的患者可直接停藥。有明確PPI治療適應(yīng)證且有明確療程的患者，如抗幽門(mén)螺桿菌、消化性潰瘍治療2-12周、上消化道癥狀經(jīng)治療后癥狀消失等，也可直接停藥。對(duì)適應(yīng)證未知的患者、輕中度食管炎或胃食管反流病患者可采用逐漸減量、按需服用等策略控制癥狀，直至停藥。對(duì)需要長(zhǎng)期使用PPI的患者則應(yīng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎停藥。筆者認(rèn)為，對(duì)該類(lèi)患者，也可在醫(yī)師指導(dǎo)下，使用H2受體阻滯劑、胃黏膜保護(hù)劑等藥物替代治療，減少不良事件發(fā)生概率。

中醫(yī)助力長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑停藥

      中醫(yī)藥抑制胃酸有著悠久的歷史，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有記載“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”、“嘔酸善饑”。因此在中醫(yī)學(xué)典籍中，反酸的病名多稱(chēng)為“吐酸”、“吞酸”。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為本病多由肝氣郁結(jié)，胃氣不和而發(fā)，但有偏寒、偏熱之差異。偏熱者多為肝郁化熱而致；屬寒者多由寒邪犯胃，或素體脾胃虛寒而成；亦有飲食停滯導(dǎo)致噯腐泛酸者。中醫(yī)典籍中治療本病的方藥眾多。直接制酸的中藥包括煅瓦楞子、煅海蛤殼、海螵蛸、煅牡蠣、吳茱萸等。有制酸作用的方劑有左金丸、烏貝散、半夏瀉心湯等。

      研究發(fā)現(xiàn)，存在胃食管反流癥狀的長(zhǎng)期服用PPI患者停藥更容易失敗，僅21%的胃食管反流患者停藥成功。因?yàn)榉觅|(zhì)子泵抑制劑能控制癥狀，PPI停藥或減量后患者癥狀反復(fù)發(fā)作，影響患者生活質(zhì)量。雖然中醫(yī)藥抑制胃酸強(qiáng)度弱于質(zhì)子泵抑制劑，但中藥對(duì)改善患者胃食管反流癥狀方面有著一定優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，以半夏瀉心湯為主方聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑降階梯式撤藥治療既能有效改善患者癥狀，提高質(zhì)子泵抑制劑停藥率，降低復(fù)發(fā)率[4]。筆者在臨床上對(duì)長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑停藥困難的患者，結(jié)合患者癥狀、舌脈，個(gè)體化辨證，采用左金丸、烏貝散、半夏瀉心湯等方藥為主方治療，助力患者質(zhì)子泵抑制劑逐漸減量甚至停藥，起到不錯(cuò)的效果。

      此外，對(duì)長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑難以停藥的胃食管反流患者，還需加強(qiáng)生活方式干預(yù)。胃食管反流病作為一種生活方式疾病，與肥胖、飲食等關(guān)系密切。頑固的胃食管反流患者多存在超重甚至肥胖、飲酒、依從性差等因素。因此平素應(yīng)注意調(diào)整生活方式，飲食上應(yīng)定時(shí)定點(diǎn)用餐，避免過(guò)飽，少吃甚至不吃甜食、酸性和刺激性的食物；超重者應(yīng)該減肥，因?yàn)檫^(guò)度肥胖導(dǎo)致腹腔壓力增高，可促進(jìn)胃酸的反流，特別是平臥時(shí)明顯；睡眠時(shí)床頭抬高15-20cm以減輕夜間胃酸反流；盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)，比如過(guò)度彎腰、穿緊身衣服、扎緊腰帶等。

參考文獻(xiàn)

[1] Al-Aly Z, Maddukuri G, Xie Y. Proton Pump Inhibitors and the Kidney: Implications of Current Evidence for Clinical Practice and When and How to Deprescribe. Am J Kidney Dis. 2020;75(4):497-507.

[2] Cheung KS, Chan EW, Wong AYS, Chen L, Wong ICK, Leung WK. Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. Gut. 2018;67(1):28-35.

[3] Abrahami D, McDonald EG, Schnitzer ME, Barkun AN, Suissa S, Azoulay L. Proton pump inhibitors and risk of gastric cancer: population-based cohort study. Gut. 2022;71(1):16-24.

[4]萬(wàn)曌,時(shí)昭紅,張書(shū),等.加味半夏瀉心湯聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑降階梯式撤藥治療非糜爛性反流病寒熱錯(cuò)雜證[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2023,38(08):1747-1751。

（作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院副主任醫(yī)師 肖定洪）