3月3日下午，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林在兩會部長通道中表示，今年國家醫(yī)保局將把打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作的頭等大事。

醫(yī)療保險是國家法律強制力保障的社會制度，它由各級相關(guān)組織機構(gòu)和管理機構(gòu)來運營，那么新聞報道中所出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保詐騙的案例只是個例么？還是我國各省市本來就存在相當(dāng)規(guī)模的社會醫(yī)療保險詐騙？

數(shù)輿君今天將帶小伙伴們走近社會醫(yī)療保險詐騙，看看究竟是什么原因?qū)е麓蠹铱床【歪t(yī)的錢被不法分子盯上。另外數(shù)輿論君也會探訪學(xué)術(shù)領(lǐng)域，評一評專家學(xué)者們對付這些壞分子的靈丹妙藥。

首先，數(shù)輿君要給大家簡單介紹一下醫(yī)保詐騙究竟是什么

個人或組織故意的欺騙或虛假的表述以使其本人或組織獲得不法利益 。

——美國全國衛(wèi)生保健反欺詐協(xié)會（NHCAA）

數(shù)輿君解讀

醫(yī)保詐騙指的不僅是患者通過制造假的報銷材料來欺騙醫(yī)院醫(yī)保辦，從醫(yī)?；鹄矧_取費用，而且還指醫(yī)療機構(gòu)利用自己優(yōu)勢向政府的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供虛假信息來獲得利益。個人、醫(yī)療機構(gòu)和政府的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)都可能進行醫(yī)保詐騙。

數(shù)輿君搜集了某省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保騙保案例數(shù)據(jù)，帶小伙伴們看看僅一個省份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險所發(fā)生的騙保事件相關(guān)信息。

居民醫(yī)療保險詐騙中的票據(jù)詐騙是最常見的，故數(shù)輿君借助現(xiàn)有研究中的數(shù)據(jù)來說明問題。

01 票據(jù)詐騙多來自哪里？

研究資料來源于某省2007-2014年40個區(qū)縣所上報的新農(nóng)合騙保案例，共計290例。

這些假的票據(jù)上載明的就醫(yī)機構(gòu)屬于該省的有18家，而省外的就醫(yī)機構(gòu)多達108個，數(shù)輿君可以推測利用外省的就醫(yī)票據(jù)到本省的醫(yī)保部門騙取保險基金的成功率較高！

不幸的是江蘇省的醫(yī)療機構(gòu)好像被騙保的不法分子盯上了，有將近30%的假票上寫的機構(gòu)屬于江蘇省境內(nèi)，其次的是北京和上海分別達到24%和20%。

圖1：票據(jù)詐騙發(fā)生地分布 數(shù)據(jù)源：《基本醫(yī)療保險騙保案例分析》）

數(shù)輿君注意到一個可怕的數(shù)字：假票據(jù)中金額最高的竟然達到709萬元，假票據(jù)的平均金額達到了65753元，最低的也有22760元。在2013年的時候騙保數(shù)達到頂峰，一年中發(fā)生了110例之多。小伙伴們看到這些數(shù)字是不是也為大家的看病錢擔(dān)心呢？

02 假票據(jù)都出自哪些“醫(yī)療機構(gòu)”？

先從該省內(nèi)說起，省內(nèi)某醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院中招，假票據(jù)中寫著該附屬醫(yī)院名字的假票據(jù)達到40%。其次為某省立醫(yī)院、阜陽市腫瘤醫(yī)院和解放軍第105醫(yī)院，占比均為8%。

在外省的機構(gòu)中，這些假票據(jù)來自12個省市的108個不同的醫(yī)療機構(gòu)。前10名分別為南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、北京301醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、上海東方肝膽外科醫(yī)院、阜外心血管病醫(yī)院和江蘇省人民醫(yī)院。

圖2：新農(nóng)合騙保案例假票據(jù)中省外就醫(yī)機構(gòu)前十位 （數(shù)據(jù)源：《基本醫(yī)療保險騙保案例分析》）

外省這10所醫(yī)療機構(gòu)全部為三甲醫(yī)院，該省內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)也是規(guī)模較大的醫(yī)院。假票據(jù)上寫明的就醫(yī)機構(gòu)一般是北京、上海和南京的大醫(yī)院，票據(jù)上的就醫(yī)費用一般都在萬元以上。值得注意的是，部分來自外省的假票據(jù)所載明的醫(yī)療機構(gòu)比較集中。比如，偽造南京軍區(qū)南京總醫(yī)院的就醫(yī)憑證的占所謂江蘇省假票據(jù)的41.56%。

圖3：新農(nóng)合騙保案例假票據(jù)偽造就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)分布（數(shù)據(jù)源：《基本醫(yī)療保險騙保案例分析》）

03 還有哪些其他類型的醫(yī)保詐騙？

數(shù)輿君告訴大家，除了上面利用假票據(jù)的醫(yī)保詐騙外，還存在其他類型的醫(yī)保詐騙。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保詐騙的類型有：

冒名頂替：一般而言就是利用他人的身份信息去就醫(yī)，這是個人常用的騙保行為，但是冒名頂替也離不開醫(yī)療機構(gòu)的“睜一只眼，閉一只眼”。

床位作假：掛床住院，把參保人的卡拿來辦住院手續(xù)，而虛假病人全部住院費用則變?yōu)獒t(yī)院的收入。例如：海南省安寧醫(yī)院2009年至2012年間，通過偽造住院病歷、掛床住院等方式套取醫(yī)?；鸸灿?千多萬元。

編造虛假住院、門診特殊病等有關(guān)資料

特殊病或者大病的報銷比例不同，個人可以利用偽造的特殊病或者大病的資料獲得更多報銷，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員也可以串通病人偽造假的資料騙取醫(yī)保基金。

除此之外，醫(yī)保詐騙還有文書作假（制作假病例）、過度治療（醫(yī)院通過這種方式增加收入，個人將多開的藥品轉(zhuǎn)售給藥販子）、病因作假（將非醫(yī)保支付病種，例如車禍 、工傷、打架斗毆、自殺等，改成醫(yī)保支付病種）等常見類型。

04 為什么會產(chǎn)生醫(yī)保詐騙？

Q1 “醫(yī)保報銷審核過程真假難辨?！?/p>

患病診療的過程是不是真實發(fā)生了，審核人很難判斷，出借或者借用醫(yī)保卡的行為也很難徹底識別，此外，用藥的合理性和治療效果很難評價，都為醫(yī)保詐騙提供了便利，為醫(yī)患合謀埋下隱患。監(jiān)管機構(gòu)雖然能夠通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的監(jiān)控和分析，但也不能完全保證就醫(yī)行為的真實性，門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付風(fēng)險難以控制。

Q2 “社會醫(yī)療保險制度是社會保險制度中最為復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，其涉及面廣、運行機制復(fù)雜等特點，無疑使醫(yī)?；鸬陌踩\行存有先天性缺陷，使它極易成為詐騙分子眼中的獵物?！?/p>

 一些規(guī)模比較小的醫(yī)院，為了自身生存和獲得更多的經(jīng)濟利益，“不得不”加入騙保者的行列。但是也有一些大型的、醫(yī)療技術(shù)較好的定點醫(yī)院違規(guī)操作，浪費或者騙取醫(yī)?；?。由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)難以取消其定點醫(yī)院的資格，這些“行業(yè)制霸”往往屢查屢騙，屢騙屢查。

此外，醫(yī)療保險市場的信息不對稱，作為信息優(yōu)勢方的醫(yī)療機構(gòu)往往會做出虛假宣傳、夸大病情、過度醫(yī)療、誘導(dǎo)住院等行為，這也屬于騙取醫(yī)保基金的行為。

05 關(guān)于醫(yī)保詐騙，網(wǎng)友怎么看？

@人民日報官方微博 2018年12月15日發(fā)表微博：【兩部委：舉報欺詐騙保，最高獎10萬】國家醫(yī)保局和財政部：舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付?！?/p>

評論該條微博的男女比例基本均衡，男性評論者383人，女性評論者377人。關(guān)于舉報醫(yī)保詐騙最高獎勵10萬元，男女關(guān)注的熱情程度沒有明顯差異。

圖4：該條微博下網(wǎng)絡(luò)討論的性別分布 （數(shù)據(jù)源：數(shù)輿）

評論者地域分布上，山東、北京、廣東和江蘇的網(wǎng)友評論最多。

圖5：該條微博下網(wǎng)絡(luò)討論的地域分布（數(shù)據(jù)源：數(shù)輿）

支持兩部委新出臺的政策的網(wǎng)友占47%，但是對這項新政策不滿的網(wǎng)友也有48%，加上明確反對的5%，對這項政策不樂觀的網(wǎng)友達到了50%以上。

圖6：該條微博下網(wǎng)絡(luò)討論的態(tài)度分布（數(shù)據(jù)源：數(shù)輿）

微博網(wǎng)友評論中“打擊”“嚴(yán)查”“嚴(yán)厲打擊”“嚴(yán)厲”“零容忍”分別出現(xiàn)39次、34次、22次和20次。對于懲戒不法分子，網(wǎng)友們的態(tài)度十分堅決。

圖7：該條微博下網(wǎng)絡(luò)討論的詞云圖（數(shù)據(jù)源：數(shù)輿）

網(wǎng)友們態(tài)度堅決，究竟為何不滿情緒達到50%以上？也許從網(wǎng)友們點贊最多的評論中找到答案。普通民眾非常支持盡早管好醫(yī)保詐騙問題，但網(wǎng)友們對舉報者的信息保護還不夠信任。

“希望鼓勵舉報的同時，也能夠很好的保證舉報人的個人信息。曾經(jīng)有舉報人舉報后接到了被舉報人的威脅電話！”

——@東海小公舉

06 又該如何鏟除醫(yī)保詐騙？

Q1 健全法制法規(guī)是眾多學(xué)者的一致觀點。

學(xué)者們認(rèn)為雖然我國2014年公布的刑法第266條解釋解決了醫(yī)保欺詐的定性問題，但是實踐中醫(yī)保欺詐的情形很復(fù)雜，如何應(yīng)對各種情況，需要通過細(xì)化司法解釋進一步予以明確，解決好定量問題，以便各地執(zhí)行，更為重要的是要將被騙取的醫(yī)保基金完璧歸趙。

Q2 改革現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度也十分重要。

切斷醫(yī)療機構(gòu)效益與醫(yī)療服務(wù)供給量之間的聯(lián)系能夠有效遏制醫(yī)保詐騙。建立規(guī)范而科學(xué)的醫(yī)?；鹦畔⒈O(jiān)管平臺和醫(yī)保反詐騙異地協(xié)查機制，完善多部門醫(yī)保反詐騙執(zhí)法協(xié)作機制，設(shè)立專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)，加強對醫(yī)保違法違規(guī)行為的社會監(jiān)督。

來自數(shù)輿君的tip：由于我國社會醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌層次不高和管理碎片化，目前還不能充分做到異地就醫(yī)信息共享，所以大家也能看到前面所舉的某省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保詐騙中很多假的票據(jù)都來自于外省，這樣就能理解為什么學(xué)者們認(rèn)為需要加強信息的共享和異地詐騙協(xié)查啦。因為醫(yī)保欺詐與公安、審計、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門都有關(guān)聯(lián)，所以加強各部門的聯(lián)系也十分重要。

Q3 構(gòu)建更為智能化的醫(yī)保欺詐識別系統(tǒng)。

有學(xué)者使用隨機森林的方法分病種進行特征選擇，然后通過基于Clustering-Based Local Outlier Factor（CBLOF）的方法以及改進的CBLOF方法檢測異常的結(jié)算費用，同時通過基于規(guī)則的方法檢測頻繁就醫(yī)和分解住院行為。

來自數(shù)輿君的tip：所謂CBLOF就是基于聚類的局部異常因子的方法，這是一種數(shù)據(jù)挖掘的方法，利用大數(shù)據(jù)自動識別醫(yī)保欺詐能夠克服醫(yī)保違規(guī)審核人工操作工作量大效率低下的問題。

盡管解決醫(yī)保欺詐問題面臨著眾多艱難困苦，但數(shù)輿君相信在國家醫(yī)保局和社會各界的共同努力下，反醫(yī)保欺詐制度會越來越完善，覬覦醫(yī)?；鸬膲姆肿訉o處藏匿，國家醫(yī)保局局長胡靜林在今年兩會部長通道中要求的“長出牙齒、帶上電”的醫(yī)保反欺詐制度在不久的將來一定會實現(xiàn)。

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撰文：楊攀續(xù)  白君梅

計算機數(shù)據(jù)支持：滕宇

可視化：柳緣園

校對：陶麗麗 顏明芬

責(zé)編：楊攀續(xù)

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