東莞康怡護理院三層303房間燒毀現場。資料圖

去年4月，位于廣東東莞萬江社會福利中心內的東莞康怡護理院發(fā)生火災事故，致4名老人死亡9人受傷。

近日，東莞市人民政府官網發(fā)布《東莞萬江康怡護理院有限公司“4·4”較大火災事故責任追究和整改措施落實情況評估報告》（以下簡稱《評估報告》）的顯示，事發(fā)后，東莞康怡公司法定代表人兼總經理陳志威被警方刑拘。2025年6月，東莞市第一人民法院作出判決：陳志威犯重大責任事故罪，判處有期徒刑一年。

澎湃新聞此前報道，東莞康怡護理院位于東莞市萬江街道的萬江社會福利中心1號社會福利中心內，由東莞康怡公司運營。東莞康怡公司是東莞在養(yǎng)老服務等方面一家較為知名的企業(yè)。

2024年4月4日4時許，東莞康怡護理院發(fā)生火災事故，事故過火面積約20平方米，造成4名老人死亡，9人受傷，燒損部分建筑結構、一批醫(yī)療設備及物品，直接經濟損失251.1316萬元。

值得注意的是，2024年3月9日，萬江社會福利中心舉行消防應急疏散演練。3月14日，萬江社會福利中心啟用。3月14日至4月3日，服務對象167人陸續(xù)入住東莞康怡公司院區(qū)。這意味著萬江社會福利中心剛啟用20天即發(fā)生火災。

此前公布的事故調查報告顯示，經調查認定，該事故的起火原因為東莞康怡公司303房間9號床上由打火機明火引燃床上可燃物品，與9號床老人有關。起火后，消防控制室無人值班值守，未及時發(fā)現火情，消防系統(tǒng)沒有啟動，事發(fā)現場噴淋設施沒有水。此外，涉事公司擅自將設計為避難間的303房間改建為療養(yǎng)房并安裝了氧氣管道，供氧裝置末端被燒損后氧氣泄漏，形成富氧效應，加快了火災燃燒速度。

上述《評估報告》顯示，事發(fā)后，東莞萬江康怡護理院有限公司遭到多部門行政處罰，如東莞市應急管理局對其罰款110萬元，東莞市住房和城鄉(xiāng)建設局對其罰款266萬余元，東莞市衛(wèi)生健康局對其沒收5臺醫(yī)療器械，并罰款10萬元。此外，因該事故，多家公司及個人被相關部門行政處罰。

值得一提的是，因該事故，當地16名公職人員被問責?！对u估報告》顯示，時任東莞萬江街道副書記、辦事處主任黃冠煊存在履行監(jiān)管職責不力、監(jiān)管不到位等問題，經東莞市紀委常委會會議審議，決定給予其談話提醒處理。其因涉嫌其他嚴重違紀違法問題，目前正接受紀律審查和監(jiān)察調查。

針對該事故暴露的問題，《評估報告》指出，首先，養(yǎng)老機構特殊人群安全防護體系存在短板?，F有消防設施和設備未能充分考慮老年人行動不便、反應遲緩等特點，部分養(yǎng)老機構在應急演練中存在形式化傾向，未能真實模擬夜間值守、人手不足等實際情況，演練效果與實戰(zhàn)要求存在差距。養(yǎng)老機構護理人員流動性大，安全培訓效果難以持續(xù)鞏固，部分從業(yè)人員對消防設施操作和應急疏散程序掌握不熟練。

再次，多業(yè)態(tài)混合經營場所監(jiān)管責任邊界需進一步厘清。涉事機構集養(yǎng)老、醫(yī)療、康復功能于一體，存在監(jiān)管職責交叉問題。行業(yè)主管部門間協(xié)同監(jiān)管機制仍不完善，信息共享不及時，導致對一些跨領域、跨行業(yè)的風險隱患未能及時發(fā)現和處置。對“醫(yī)養(yǎng)結合”“康養(yǎng)一體”等新業(yè)態(tài)的風險特征研究不夠深入，缺乏針對性的消防安全技術標準和監(jiān)管規(guī)范。

最后，基層安全監(jiān)管能力建設仍需加強。鎮(zhèn)街安全監(jiān)管專業(yè)力量相對薄弱，部分基層工作人員對養(yǎng)老機構等重點場所的風險辨識能力不足，檢查工作停留在表面，未能深入發(fā)現系統(tǒng)性、結構性問題。網格化管理在安全監(jiān)管方面的作用尚未充分發(fā)揮，社區(qū)級安全巡查的專業(yè)性和有效性有待提升。