諸位看官，血脂的一級(jí)預(yù)防要不要把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降得很低？

再說的直白一點(diǎn)兒，血脂的一級(jí)預(yù)防直接采用二級(jí)預(yù)防的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)到底好不好？

諸位，這可是一個(gè)“獲益與風(fēng)險(xiǎn)并存，需要精準(zhǔn)評(píng)估”的重要問題。

簡(jiǎn)單來說，在ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╋L(fēng)險(xiǎn)極高的一級(jí)預(yù)防人群中，這樣做是合理的，能帶來明確的心血管獲益，且指南有推薦；但對(duì)于中低危的血脂一級(jí)預(yù)防人群，則“壞處”可能要多于“好處”。

一、目標(biāo)差異

“一級(jí)預(yù)防”是針對(duì)尚無心血管疾病的人群，預(yù)防“第一次”發(fā)??；“二級(jí)預(yù)防”則是針對(duì)已經(jīng)患有心血管疾病的患者，預(yù)防“第二次”事件復(fù)發(fā)。因此，二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)要嚴(yán)格得多。具體對(duì)比如下：

中國(guó)指南（基層版2024）：一級(jí)預(yù)防（高危）LDL-C目標(biāo)值為 <2.6 mmol/L；二級(jí)預(yù)防（極高危）為 <1.8 mmol/L；二級(jí)預(yù)防（超高危）為 <1.4 mmol/L。

美國(guó)指南（ACC/AHA 2026）：一級(jí)預(yù)防（高危）LDL-C目標(biāo)值為 <70 mg/dL (約1.8 mmol/L)；二級(jí)預(yù)防（極高危）為 <55 mg/dL (約1.4 mmol/L)。

歐洲指南（ESC/EAS 2019）：一級(jí)預(yù)防（高危）LDL-C目標(biāo)值為 <1.8 mmol/L；二級(jí)預(yù)防（極高危）為 <1.4 mmol/L。

英國(guó)指南（NICE NG238）：一級(jí)預(yù)防目標(biāo)為非HDL-C降低 >40%；二級(jí)預(yù)防目標(biāo)為 LDL-C ≤2.0 mmol/L。

二、潛在好處

為極高風(fēng)險(xiǎn)人群設(shè)定更嚴(yán)格的降脂目標(biāo)，其核心好處在于能更大幅度地降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防“第一次”心血管事件，獲益堪比二級(jí)預(yù)防。

獲益堪比二級(jí)預(yù)防：一項(xiàng)針對(duì)65歲以上患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降脂治療在一級(jí)預(yù)防中能降低34%的主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.66），在二級(jí)預(yù)防中為14%（HR 0.86），均獲益顯著。

降低主要心血管事件：2026年發(fā)布的VESALIUS-CV研究亞組分析顯示，在合并糖尿病等高危因素的ASCVD一級(jí)預(yù)防人群中，依洛尤單抗（Evolocumab）使主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)降低了31%（HR 0.69），5年絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了2.1%。

降低心肌梗死和卒中風(fēng)險(xiǎn)：他汀聯(lián)合依折麥布的治療策略在真實(shí)世界研究中顯示出優(yōu)勢(shì)。與高強(qiáng)度他汀單藥治療相比，中等強(qiáng)度他汀聯(lián)合依折麥布在心血管病一級(jí)預(yù)防中，使心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低19%，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低22%。

三、可能壞處

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不精準(zhǔn)或過度治療，會(huì)給低風(fēng)險(xiǎn)人群帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理焦慮，尤其是藥物潛在的不良反應(yīng)和成本問題。

不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加：高強(qiáng)度他汀單藥治療可能小幅增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)（高劑量組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加25%）。同時(shí)，肝功能損傷、肌肉疼痛等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也可能增加。

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理影響：更嚴(yán)格的降脂目標(biāo)往往意味著需要聯(lián)合用藥，如PCSK9抑制劑，費(fèi)用較高。此外，嚴(yán)格的指標(biāo)也可能造成心理焦慮。

低風(fēng)險(xiǎn)群體獲益有限：對(duì)于本身風(fēng)險(xiǎn)就很低的人群，強(qiáng)行降脂帶來的絕對(duì)獲益微乎其微。

四、權(quán)衡與證據(jù)

利弊權(quán)衡關(guān)鍵在于精確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前主流的做法是通過專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如中國(guó)的China-PAR模型、美國(guó)的PREVENT模型或歐洲的SCORE2模型）來計(jì)算個(gè)體10年或終身的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，從而決定治療強(qiáng)度。

新證據(jù)持續(xù)涌現(xiàn)：2020年的一項(xiàng)Meta分析證實(shí)，更積極的降脂策略能顯著降低24%的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和10%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

獲益人群不斷明確：2026年ACC/AHA指南明確推薦，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的一級(jí)預(yù)防人群，LDL-C目標(biāo)值為<70 mg/dL；而對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)極高的人群（如家族性高膽固醇血癥、糖尿病伴靶器官損害等），一些最新研究甚至支持將LDL-C降至<55 mg/dL，與二級(jí)預(yù)防目標(biāo)看齊。

簡(jiǎn)單來說，對(duì)普通人的一級(jí)預(yù)防，追求“達(dá)標(biāo)即可”；對(duì)極高風(fēng)險(xiǎn)人群的一級(jí)預(yù)防，則要追求“越低越好”。

一級(jí)預(yù)防的“中低?！比巳海簩DL-C控制在目標(biāo)范圍內(nèi)（如<2.6 mmol/L）是獲益最高的方案，強(qiáng)行降至二級(jí)預(yù)防水平（如<1.8 mmol/L）“壞處”多于“好處”。

一級(jí)預(yù)防“極高?！比巳海簩DL-C嚴(yán)格控制在二級(jí)預(yù)防的“極高?！彼剑ㄈ?lt;1.4 mmol/L）是利大于弊的。

所以，區(qū)分好壞的關(guān)鍵在于精確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。是否需要“下猛藥”，請(qǐng)務(wù)必咨詢心內(nèi)科醫(yī)生，他們會(huì)幫您計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，制定出最適合您的個(gè)體化方案。

原標(biāo)題：《血脂一級(jí)預(yù)防要不要降得很低？》

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