許多人在體檢后發(fā)現(xiàn)血尿酸升高卻沒有明顯癥狀，因而誤以為沒感覺就不用管，其實(shí)這種想法并不可取。

高尿酸血癥是痛風(fēng)、腎結(jié)石、慢性腎病及心血管疾病等多種疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

藥物治療是高尿酸血癥和痛風(fēng)管理的關(guān)鍵手段，需結(jié)合患者具體情況，遵循“分型用藥、達(dá)標(biāo)治療、長期管理”的原則來進(jìn)行。

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高尿酸必須要吃藥嗎

很多人查出尿酸高，第一反應(yīng)是要不要吃藥。其實(shí)，用藥與否不能僅憑血尿酸水平這一單一指標(biāo)來決定，而應(yīng)由醫(yī)生結(jié)合患者的痛風(fēng)發(fā)作史、合并疾病及整體健康狀況進(jìn)行綜合評估。不同臨床情況下的藥物啟動(dòng)時(shí)機(jī)與治療目標(biāo)有所區(qū)別。

1.有痛風(fēng)發(fā)作，合并危險(xiǎn)因素

對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，但合并以下任一情況：年齡小于40歲、存在痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石、慢性腎臟?。–KD≥2期）、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、缺血性心臟病、卒中、心力衰竭；或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作次數(shù)≥2次的患者，當(dāng)血尿酸水平超過420 μmol/L時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)降尿酸藥物治療。

如果痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且無上述危險(xiǎn)因素；或無痛風(fēng)發(fā)作，但存在上述疾病中的任一項(xiàng)，降尿酸藥物治療的啟動(dòng)閾值可放寬至480 μmol/L。

以上患者的治療目標(biāo)為血尿酸長期維持在360 μmol/L以下。若有痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，則治療目標(biāo)更為嚴(yán)格，應(yīng)降至300 μmol/L以下。不過，血尿酸并非降得越低越好，通常不建議低于180 μmol/L。

2.無痛風(fēng)發(fā)作，無伴發(fā)疾病

對于無痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，且不合并上述任何疾病的患者，藥物啟動(dòng)時(shí)機(jī)相對寬松：當(dāng)血尿酸水平超過540 μmol/L時(shí)，可考慮開始降尿酸治療。治療目標(biāo)為血尿酸降至420 μmol/L以下，同樣不建議長期低于180 μmol/L。

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哪種降尿酸藥更適合

1.降尿酸藥物

別嘌醇：被各國指南推薦為降尿酸治療的一線藥物，建議從小劑量起始，用藥時(shí)需注意過敏反應(yīng)。別嘌醇的過敏反應(yīng)與HLA-B*5801基因有關(guān)，這個(gè)基因型在中國人群中的攜帶率為10%～20%，因此用藥前建議進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測，避免嚴(yán)重過敏風(fēng)險(xiǎn)。

非布司他：降尿酸療效與別嘌醇相當(dāng)或更優(yōu)，在嚴(yán)重慢性腎臟病（CKD4~5期）患者中安全性更高，合并心腦血管疾病的老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

苯溴馬?。航的蛩岑熜c非布司他相當(dāng)，可降低合并慢性腎臟病的無癥狀高尿酸血癥患者的透析風(fēng)險(xiǎn)約50%。服藥時(shí)須堿化尿液，將尿液pH值調(diào)整至6.2～6.9，心腎功能正常者維持尿量>2000毫升/天。

聯(lián)合用藥方案：對于混合型高尿酸血癥患者，單用一種藥可能達(dá)不到治療目標(biāo)，建議先小劑量使用非布司他治療2~4周，若血尿酸未達(dá)標(biāo)，再加用小劑量苯溴馬隆聯(lián)合治療。

2.堿化尿液藥物

晨尿pH值<6.0，尤其正在服用促尿酸排泄藥物時(shí)，建議堿化尿液治療，將晨尿pH值維持在6.2~6.9，這有助于降低尿酸性腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)并促進(jìn)其溶解，療程一般3~6個(gè)月。

枸櫞酸鹽制劑：高尿酸血癥的首選藥物，不僅能堿化尿液，還能減少痛風(fēng)急性發(fā)作、降低尿隱血和腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，對血脂也有一定好處。

碳酸氫鈉：僅適用于不能耐受枸櫞酸鹽制劑，或存在腎功能損害合并代謝性酸中毒的患者。長期使用有升高血壓及形成鈣鹽結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。

3.痛風(fēng)急性發(fā)作期用藥

秋水仙堿：小劑量使用即可，既能快速止痛，還能在糖皮質(zhì)激素減量時(shí)預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)。

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬、雙氯芬酸鈉等。發(fā)作后早期、足量使用。老齡、腎功能不全，既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用。

糖皮質(zhì)激素：適合疼痛劇烈、其他藥物效果不好或有禁忌情況的患者。如果痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作（特別是3個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作者），激素減量時(shí)間可以適當(dāng)延長，但總療程不能超過1個(gè)月，同時(shí)可加服小劑量秋水仙堿以預(yù)防減量時(shí)復(fù)發(fā)。

白細(xì)胞介素（IL）-1抑制劑：新型抗炎藥，適用于對傳統(tǒng)抗炎治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)或有禁忌證的患者，但有活動(dòng)性感染的患者用藥需謹(jǐn)慎。

長期用藥≠終身用藥

對于服用小劑量降尿酸藥（常規(guī)劑量的1/4~1/2），且血尿酸3個(gè)月持續(xù)達(dá)標(biāo)的患者，在保持良好生活方式的前提下可嘗試停藥，但必須定期復(fù)查血尿酸，一旦出現(xiàn)反彈可能需要重新用藥。

服用別嘌醇要注意過敏反應(yīng)；服用非布司他要關(guān)注心血管情況；服用苯溴馬隆要關(guān)注腎功能和尿酸水平，用藥后如有不適，如皮疹、惡心頭暈請及時(shí)就醫(yī)。

藥物治療期間需定期復(fù)查血尿酸、肝腎功能，以便醫(yī)生調(diào)整用藥方案，不可擅自停藥或更改劑量。

文 | 戴靜華

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院腎內(nèi)科主治醫(yī)師

指導(dǎo)專家 | 姜燕

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師

編輯 | 陳易

審核 | 周霄

監(jiān)制 | 李文井

醫(yī)學(xué)支持 | 上海醫(yī)學(xué)會(huì)科普?？品謺?huì)

原標(biāo)題：《降尿酸，最怕吃錯(cuò)藥》

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