日前，國(guó)家醫(yī)保局公布6起典型案例，全部是涉及定點(diǎn)零售的藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬陌咐婕按幐姆?、串換生活用品、刷空卡、銷(xiāo)售“回流藥”等行為。這次公布的6起典型案例有怎樣的共性，這次通報(bào)釋放了哪些新信號(hào)，守護(hù)好我們的醫(yī)?；鹪撊绾卧o籬笆？

6起典型案例存在哪些違法違規(guī)情形？

此次公布的6起典型案例有哪些共性？又有哪些新的套路和現(xiàn)象？

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管二處副處長(zhǎng) 寇玲：這次飛檢曝光的6起定點(diǎn)藥店的違法違規(guī)案例非常典型，共性問(wèn)題十分突出，都具有藥店合規(guī)意識(shí)淡薄、違規(guī)手法專(zhuān)業(yè)隱蔽的特點(diǎn)。同時(shí)，也不同程度存在三種違法違規(guī)情形。

第一種，“串換套刷”。公布的案例中，有的把花露水、粉底液這樣的商品串換成藥品，違規(guī)使用個(gè)賬進(jìn)行結(jié)算。

第二種，“空刷憑證”虛構(gòu)交易。有的用微信來(lái)接收醫(yī)保電子憑證截圖，空刷結(jié)算藥品，但實(shí)際上并沒(méi)有真實(shí)的交易存在；有的長(zhǎng)期留存別人的醫(yī)保憑證，人不到場(chǎng)就刷個(gè)賬購(gòu)藥。

第三種，“倒賣(mài)回流藥”牟利。有的藥房售賣(mài)的藥品已經(jīng)被醫(yī)保結(jié)算過(guò)，并且不能夠提供藥品合法有效的進(jìn)貨憑證；有的用醫(yī)保低價(jià)購(gòu)藥后，再加價(jià)銷(xiāo)售，形成了“藥店賺錢(qián)、醫(yī)保買(mǎi)單”的黑色鏈條。

這三種情形集中體現(xiàn)了當(dāng)前定點(diǎn)藥店違法違規(guī)行為的一些典型特點(diǎn)，這些問(wèn)題也正是醫(yī)?；鸨O(jiān)管?chē)?yán)厲打擊的重點(diǎn)。

醫(yī)保基金監(jiān)管能否覆蓋所有零售藥店？

此次公布的6起典型案例中，發(fā)現(xiàn)違法行為主要是通過(guò)舉報(bào)、飛行檢查、大數(shù)據(jù)篩查，這三種方式是否為目前醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的主要監(jiān)管方式？能夠覆蓋到每一家定點(diǎn)的零售藥店嗎？

寇玲：醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作艱巨復(fù)雜，面臨著點(diǎn)多、面廣、鏈條長(zhǎng)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，監(jiān)管任務(wù)是海量的。

目前線下的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管無(wú)法實(shí)現(xiàn)所有藥店實(shí)時(shí)全覆蓋，但是通過(guò)大數(shù)據(jù)賦能，顯著提高了監(jiān)管效率。比如這次專(zhuān)項(xiàng)飛檢，很多就是依托大數(shù)據(jù)、追溯碼等發(fā)現(xiàn)的線索，為現(xiàn)場(chǎng)檢查提供了一個(gè)明確的方向。大數(shù)據(jù)監(jiān)管已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了線上的全域監(jiān)測(cè)、異常行為的及時(shí)預(yù)警。結(jié)合監(jiān)管實(shí)踐來(lái)看，篩查發(fā)現(xiàn)比如倒賣(mài)“回流藥”、串換藥品這樣的線索，查實(shí)率非常高。

同時(shí)，我們非常重視群眾的舉報(bào)。群眾監(jiān)督給基金監(jiān)管工作提供了大量精準(zhǔn)線索。另外，充分發(fā)揮突擊檢查的“利劍”作用，不打招呼、直奔現(xiàn)場(chǎng)，有效破解“提前準(zhǔn)備、規(guī)避檢查”的問(wèn)題。

總體上，我們正在從有限覆蓋、重點(diǎn)抽查，逐步邁向全域覆蓋、智能監(jiān)管的新階段。現(xiàn)在已經(jīng)啟動(dòng)了醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查5年行動(dòng)計(jì)劃，力爭(zhēng)在2030年前能夠完成所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。所以，在此要特別提醒不法機(jī)構(gòu)，不要有僥幸心理。

定點(diǎn)零售藥店數(shù)量多、分布散

給監(jiān)管帶來(lái)哪些挑戰(zhàn)？

現(xiàn)在，全國(guó)有多少家定點(diǎn)零售藥店？分布散、規(guī)模小，可能每筆違法涉案金額小等現(xiàn)實(shí)狀況給監(jiān)管帶來(lái)哪些挑戰(zhàn)？

寇玲：定點(diǎn)零售藥店數(shù)量多、分布散，如果做全域巡查，成本高、難度大，而且這些藥店的違規(guī)操作很隱蔽，電子數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)憑證容易被銷(xiāo)毀，取證有一定的困難。零散交易的違規(guī)，識(shí)別起來(lái)有一定難度，加大了日常監(jiān)管的壓力。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)問(wèn)題危害性很大，雖然規(guī)模小，但數(shù)量多。截至2025年底，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有將近100萬(wàn)家，其中定點(diǎn)藥店有將近60萬(wàn)家，體量非常大。

雖然定點(diǎn)藥店單次違規(guī)的金額看起來(lái)不高，但如果這種違法違規(guī)、跑冒滴漏普遍存在、長(zhǎng)期存在，將會(huì)導(dǎo)致巨額的基金損失，所以不管是當(dāng)前還是長(zhǎng)遠(yuǎn)，都會(huì)給基金安全造成巨大隱患。

另外，如果因藥店小、金額少就放任不管，會(huì)讓這些不法機(jī)構(gòu)產(chǎn)生僥幸心理，將來(lái)可能會(huì)有更大的違規(guī)問(wèn)題發(fā)生，因此，抓早抓小、防微杜漸也一直是基金監(jiān)管的理念之一。

去年，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)組織了三輪打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)的專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，取得了比較明顯的成效。從今年的數(shù)據(jù)篩查來(lái)看，藥店違規(guī)的數(shù)量和金額都比之前出現(xiàn)了明顯的下降。今年再次組織了新一輪專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，目的是進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)大2025年專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的治理成果。

串換、套現(xiàn)等違法行為背后癥結(jié)是什么？

雖然現(xiàn)在有飛行檢查以及嚴(yán)密的大數(shù)據(jù)監(jiān)管網(wǎng)，但仍然有藥店不時(shí)發(fā)生串換或套現(xiàn)的違法行為，背后的癥結(jié)到底在哪里？

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員 王震：藥店面廣點(diǎn)多，我們叫高頻低額，頻次非常高，但是次均額度又不是很高，這給監(jiān)管帶來(lái)了非常大的困難，監(jiān)管成本非常高。

另外，藥店長(zhǎng)期以來(lái)，在過(guò)去監(jiān)管不是那么嚴(yán)的時(shí)候形成了粗放式發(fā)展模式，現(xiàn)在帶有一定的慣性，要改變這種粗放式的發(fā)展模式需要一段時(shí)間。

對(duì)于定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管

制度上如何完善？

對(duì)于定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)了一個(gè)未來(lái)五年規(guī)劃。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，在制度上還可以進(jìn)行哪些完善？

王震：標(biāo)本兼治，在治標(biāo)的同時(shí)，有一個(gè)長(zhǎng)期的治理機(jī)制，可以從幾方面來(lái)進(jìn)行：

第一，對(duì)于藥店行業(yè)，還是要盡快轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，向高質(zhì)量發(fā)展。比如提供更專(zhuān)業(yè)的藥師服務(wù)，通過(guò)提供專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)實(shí)現(xiàn)價(jià)值，還可以和健康管理等相結(jié)合，探索新的發(fā)展模式。

第二，對(duì)于監(jiān)管系統(tǒng)，要智能化監(jiān)管，進(jìn)一步提升智能化監(jiān)管水平，不僅是事后的監(jiān)督檢查，最好能夠把監(jiān)管往前端提。比如加大事前的監(jiān)管和提醒，盡量在前端就把欺詐騙保等違規(guī)行為遏制住。

第三，對(duì)于參保人，要加大宣傳力度，讓參保人真正認(rèn)識(shí)到醫(yī)?；鹗怯脕?lái)應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的。