華山感染

引言

近日，新冠肺炎的疫情舉世矚目，朋友圈的新聞轟炸牽動(dòng)著每個(gè)人的心。為了幫助大家了解疫情的動(dòng)態(tài)變化，更好的做好自我防護(hù)，本公眾號(hào)每日更新疫情相關(guān)數(shù)據(jù)，并邀請(qǐng)上海市醫(yī)療救治專家組組長(zhǎng)張文宏教授對(duì)疫情的變化趨勢(shì)、熱點(diǎn)問(wèn)題及相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行解讀。

專家解讀

為什么要封城：測(cè)算新冠狀病毒傳播力后的最佳防控選項(xiàng)

春節(jié)近半，不知道現(xiàn)在有多少人一早醒來(lái)第一件事就是翻閱微信或微博中置頂?shù)摹靶滦头窝滓咔樽钚聰?shù)據(jù)匯總”。隨著持續(xù)上升的紅線和顏色不斷加深的地圖，大家內(nèi)心逐漸充滿惶恐和焦慮。甚至很難讓大家相信距離鐘南山院士宣布新型冠狀病毒可以人傳人這件事情才過(guò)去一周。

原來(lái)說(shuō)好的沒(méi)有人傳人，再到有限的人傳人，再到1月23日開(kāi)始的武漢封城。頻道變化太快，困惑很多，沒(méi)有超強(qiáng)的理解力和耐受力是無(wú)法接受的。為此，筆者再次調(diào)閱既往傳染病傳播數(shù)據(jù)，并根據(jù)最新新冠狀病毒傳播數(shù)據(jù)，來(lái)測(cè)算如果政府不干預(yù)（武漢封城），現(xiàn)在我們是什么一個(gè)情況，干預(yù)了又是怎么一個(gè)情況。

01.新冠的傳播能力到底有多強(qiáng)？和SARS比如何呢？

筆者為這個(gè)問(wèn)題特地請(qǐng)教了2003年SARS期間擔(dān)任上海市傳染性非典臨床救治專家組組長(zhǎng)的華山醫(yī)院感染科終身教授翁心華老師。翁教授說(shuō)，“2003年的SARS對(duì)上海來(lái)講也是輸入性的，現(xiàn)在的新冠狀病毒肺炎對(duì)上海來(lái)講也是輸入性的。但當(dāng)時(shí)上?？狗堑浒肽?，共篩查出8個(gè)病人，現(xiàn)在距1月20日上海發(fā)布首例確診新冠肺炎才7天，新冠肺炎確診達(dá)到53例。所以第一個(gè)感覺(jué)就是傳播力不一樣，感覺(jué)是此次新型冠狀病毒似乎傳播力更強(qiáng)一些?！?/p>

更強(qiáng)一些，那有多強(qiáng)呢？值得興師動(dòng)眾封城？中國(guó)上一次封城是1911年，東三省鼠疫大暴發(fā)，死亡數(shù)萬(wàn)人，伍連德國(guó)士總領(lǐng)中國(guó)抗鼠疫大權(quán)，首先就是封鎖東北，停止一切交通運(yùn)輸和人員來(lái)往。那這次的傳播性達(dá)到了什么樣的水平讓我們?cè)賳?dòng)百年前的古老隔離方案？

在傳染病傳播力判斷方面，我們一般會(huì)通過(guò)計(jì)算傳播指數(shù)（R0）來(lái)判斷傳染性的強(qiáng)弱，R0指在沒(méi)有外力介入，同時(shí)所有人都沒(méi)有免疫力的情況下，一個(gè)感染到某種傳染病的人，會(huì)把疾病傳染給其他多少個(gè)人的平均數(shù)，通俗地說(shuō)，就是“一個(gè)患者能傳染給幾個(gè)人”，這個(gè)傳播指數(shù)只要超過(guò)1（R0＞1），這個(gè)疾病就會(huì)在人群中蔓延。除非我們采取有效的措施來(lái)打斷他。那么我們比較熟悉的幾種傳染病的傳播力是多少呢？

圖1：幾大傳染病傳播指數(shù)R0比較，本圖版權(quán)歸華山感染所有。

從在上圖可以看到，其實(shí)大家聞風(fēng)喪膽的埃博拉和SARS的傳播力都比不上流行性腮腺炎和麻疹。所以大家就知道為什么到現(xiàn)在為止埃博拉和SARS并沒(méi)有形成持續(xù)的全球性傳播。而艾滋病的傳播力也很強(qiáng)，接近4，那么如果我們?nèi)祟惒桓深A(yù)，不給艾滋病人進(jìn)行抗病毒治療，消除病毒，那么這個(gè)病是非常容易在人類中蔓延的，甚至于人類可能會(huì)被這種可怕的傳染病消滅。一些生病后死亡率和重癥率較低的傳染病，如流行性腮腺炎和麻疹，傳播力卻超強(qiáng)，這種傳染病如果沒(méi)有疫苗的發(fā)現(xiàn)，那么每一個(gè)小孩都是要生一次的。

談到這么遠(yuǎn)，那么這次發(fā)現(xiàn)的2019新冠狀病毒傳播力現(xiàn)在可以根據(jù)目前的流行學(xué)數(shù)據(jù)獲得了嗎？還真有，早在1月17日，武漢疫情還沒(méi)有引起廣泛關(guān)注的時(shí)候，世界衛(wèi)生組織傳染病建模合作中心（WHO Collaborating Centre for Infectious Disease Modelling）、英國(guó)帝國(guó)理工學(xué)院MRC全球傳染病分析中心（MRC Centre for Global Infectious Disease Analysis）發(fā)表報(bào)告稱，他們推斷，截止2020年1月12日，武漢新型冠狀病毒感染患者預(yù)計(jì)達(dá)1723例（預(yù)測(cè)區(qū)間427-4471），數(shù)量遠(yuǎn)大于當(dāng)時(shí)通報(bào)的病例數(shù)量。但是今天（1月27日）公布的湖北病例數(shù)是1423，考慮到還有疑似病人未被篩查出來(lái)，增額數(shù)據(jù)還是有值得參考的價(jià)值的。這種推測(cè)病例數(shù)的數(shù)學(xué)模型至少有一定的實(shí)際估算作用。

2020年1月24日，英國(guó)蘭開(kāi)斯特蘭開(kāi)斯特大學(xué)學(xué)者在medRxiV發(fā)布了基于最新流行數(shù)據(jù)所構(gòu)建的新型冠狀病毒傳播預(yù)測(cè)模型結(jié)果。這種預(yù)測(cè)是基于考慮到新冠狀病毒是在潛伏期和感染期均有傳染性的疾病，我們現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)了這種傳染性的存在，同時(shí)，本次疫情還存在特殊性，也就是疫情初期就遇到一場(chǎng)宏大的人口遷徙（春運(yùn)）。這樣算起來(lái)新型冠狀病毒R0值為3.8（95% CI：3.6-4.0）。這提示我們，基于目前數(shù)據(jù)來(lái)疫情仍處于快速增長(zhǎng)期，必須通過(guò)強(qiáng)有力的防控措施阻止感染的傳播。而就在該文章發(fā)布次日（大年初一），美國(guó)哈佛大學(xué)流行病學(xué)家埃里克·費(fèi)格丁（Dr. Eric Feigl-Ding）在推特發(fā)文表示，此次新型冠狀病毒的基本再生數(shù) R0 為 3.8 。這兩個(gè)數(shù)據(jù)的重合，再結(jié)合臨床的實(shí)際觀察，筆者認(rèn)為新冠狀病毒的傳播力可能會(huì)超過(guò)SARS或者接近（2-5）。

02.如果不給予任何干預(yù)，那么新冠病毒播散的速度將會(huì)成指數(shù)級(jí)上升。

根據(jù)目前的臨床觀察，這次感染的另外一個(gè)特點(diǎn)是重癥病例比例低，而且臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有大量輕癥而不被診斷的患者，這種隱匿性的感染傳播力非常強(qiáng)。如果不采取一些防控措施，如戴口罩、勤洗手、避免聚集性活動(dòng)等，那么人群受感染的風(fēng)險(xiǎn)將是驚人的。 

圖2，全國(guó)疫情地圖，引用自丁香園，版權(quán)歸丁香園所有。

請(qǐng)大家觀察1月21日后的病例增長(zhǎng)速度，開(kāi)始出現(xiàn)明顯的增幅，預(yù)示著1月21日開(kāi)始武漢疫情將進(jìn)入第二階段，就是一代病例和二代病例交叉暴發(fā)的階段，二代病例擴(kuò)散狀況將在2月4日左右逐漸成形。為了避免這一恐怖情況的出現(xiàn)，我們必須加強(qiáng)對(duì)感染者的集中篩查、發(fā)現(xiàn)并隔離。 

在21日左右，武漢已經(jīng)出現(xiàn)了社會(huì)恐慌、大眾普遍焦慮，發(fā)熱病人不分輕重扎堆醫(yī)院而可能引發(fā)交叉感染。這種出現(xiàn)加速上升的趨勢(shì)的結(jié)局是非?？植篮碗y以預(yù)測(cè)的，如果不進(jìn)行干預(yù)，國(guó)外學(xué)者預(yù)測(cè)的出現(xiàn)數(shù)十萬(wàn)人群感染可能會(huì)成為現(xiàn)實(shí)。 

1918年的歐洲就是這樣。當(dāng)時(shí)西班牙大流感進(jìn)入了第二階段，當(dāng)時(shí)因?yàn)榈谝徊餍袔?lái)的巨大心理陰影面積，第二次流行時(shí)恐懼情緒讓大量發(fā)熱患者涌向各級(jí)醫(yī)院，交叉感染暴發(fā)，并且致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能癱瘓。100年前的大流感陰影至今還存在。

03.封城是迫不得已的選項(xiàng)嗎？

在這個(gè)節(jié)點(diǎn)上，采取“封城”可能是最佳的也是不得不采取的策略了。只不過(guò)采取這樣相對(duì)極端的控制疫情方案，會(huì)產(chǎn)生相關(guān)的后遺癥，但是相信我們的國(guó)家與政府的能力，100年過(guò)去，我們有充分的理由相信黨和國(guó)家能有序、穩(wěn)步地帶領(lǐng)我們走向勝利。

封城解決了病例輸出的問(wèn)題，同時(shí)在湖北全境進(jìn)行交通管制，對(duì)已經(jīng)感染的輕癥患者和密切接觸者實(shí)施居家隔離，政府做好了相應(yīng)的支持工作。對(duì)于重癥患者實(shí)施快速病原學(xué)篩查，通過(guò)建立大型傳染病醫(yī)院實(shí)施集中治療。如果所有的顯性傳染源得到篩查，隱性傳染源（輕癥或者無(wú)癥狀感染者）通過(guò)居家隔離兩周，那么封城后的2周，應(yīng)該可以看到病例數(shù)達(dá)到峰值，然后增速逐步下來(lái)的趨勢(shì)，這樣能夠避免1918年大流感樣暴發(fā)的發(fā)生。 

現(xiàn)在的問(wèn)題再回到武漢外的其他城市，據(jù)報(bào)道武漢封城前有500萬(wàn)人向全國(guó)各地輸出。國(guó)外學(xué)者研究根據(jù)往年同期武漢出行情況，按照航班人數(shù)預(yù)測(cè)中國(guó)其他暴發(fā)城市將是上海、北京、廣州、重慶和成都（圖3）。但筆者需要特別提醒的是，該模型所基于的“出行情況”僅僅考慮了航空旅行，而沒(méi)有包括陸運(yùn)。因此，湖北其他城市和周邊省市同樣是本次新冠防控的關(guān)鍵。近日筆者隨國(guó)家衛(wèi)計(jì)委抗冠督導(dǎo)團(tuán)在河南督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)和湖北接壤的河南、湖南等省面臨陸路病例輸入的巨大風(fēng)險(xiǎn)。這些地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)不容低估，而且已經(jīng)出現(xiàn)病例數(shù)的顯著攀升。

圖3，全國(guó)幾大城市患病人數(shù)預(yù)測(cè)圖，引用自文獻(xiàn)《Novel coronavirus 2019-nCoV: early estimation of epidemiological parameters and epidemic predictions》.

04.封城之后，萬(wàn)事大吉了嗎？

絕不要以為武漢封城，萬(wàn)事大吉。反之，全國(guó)各地正面臨輸入性病例的巨大挑戰(zhàn)。

目前這2周內(nèi)，全國(guó)新冠疫情也進(jìn)入新階段，21日之前攜帶病毒患者已經(jīng)擴(kuò)散至全國(guó)各地，并將以感染者的面目陸續(xù)浮現(xiàn)，形成又一波壓力。即使采取“封城”這一強(qiáng)硬措施，大家還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能高枕無(wú)憂。扎實(shí)做好個(gè)人防護(hù)，自覺(jué)采取主動(dòng)“封街道”、“封社區(qū)”、“封家”、居家辦公等隔離措施，努力將傳播數(shù)值R0值控制在1以內(nèi)，這樣的話病例數(shù)就會(huì)逐日縮減。國(guó)家目前已經(jīng)延長(zhǎng)春節(jié)假期、推遲學(xué)校開(kāi)學(xué)，就是為了盡全力增加“控制傳染源”的時(shí)間。這段時(shí)間將成為武漢以外其他省市控制病情蔓延、防止當(dāng)?shù)囟±霈F(xiàn)的絕佳黃金時(shí)間段。 

希望今天的分析能夠讓大家理解國(guó)家采取封城，延長(zhǎng)假期這樣的強(qiáng)制措施的背后科學(xué)意義。在這樣的重大公共衛(wèi)生事件面前，采取科學(xué)防控，有的放矢地采取最高效的防控措施，使得“控制傳染源”、“切斷傳播途徑”、“保護(hù)易感人群”真正落地。

通過(guò)流行病學(xué)的科學(xué)分析，我們更應(yīng)該意識(shí)到，能早日實(shí)現(xiàn)這場(chǎng)傳染病戰(zhàn)役勝利的關(guān)鍵不是這些每天變化的數(shù)字，而是我們每一個(gè)人。

張文宏

2020年1月28日

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本文經(jīng)授權(quán)后轉(zhuǎn)載自“華山感染”公眾號(hào)，版權(quán)歸復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科所有

數(shù)據(jù)分析：李楊

編輯：劉其會(huì) 

審核：張文宏