患者反復(fù)腦梗死，竟是因?yàn)椤案稍铩保?/h1>

2020-03-03 11:05

來源：澎湃新聞·澎湃號(hào)·湃客

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原創(chuàng) 清風(fēng)無影 醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

一定要細(xì)心留意患者的主訴。

腦梗死是最常見的腦血管疾病，患者多有高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、吸煙、酗酒、肥胖等危險(xiǎn)因素，但若患者無上述常見的危險(xiǎn)因素，且反復(fù)出現(xiàn)腦梗死，我們應(yīng)該如何考慮？

閑話少說，我們先來看看病例

患者，女，61歲，因“言語含糊、口角歪斜8小時(shí)”于2017年7月11日入院。

既往有腦梗死1月，遺留左側(cè)肢體無力，現(xiàn)口服阿司匹林腸溶片（100mg qd）、硫酸氫氯吡格雷片（75mg qd）、阿托伐他汀鈣片（20mg qn）治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。否認(rèn)吸煙、酗酒史。

查體：T 36.7℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 135/70mmHg。神志清晰，構(gòu)音含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝較淺，伸舌偏左，頸軟，四肢肌張力正常，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)軀體感覺正常，雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)克氏征陰性。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；腹平軟，未及壓痛、反跳痛。

輔助檢查（2017.6.8）：顱腦MRI+MRA示：右側(cè)額頂枕葉及基底節(jié)多發(fā)散在亞急性梗塞，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮；顱腦MRA：腦動(dòng)脈硬化，左側(cè)大腦中動(dòng)脈未見明顯顯示，右側(cè)大腦中動(dòng)脈側(cè)裂段及雙側(cè)大腦前動(dòng)脈重度狹窄（見下圖）。

入院后完善相關(guān)檢查：尿、大便常規(guī)、空腹血糖、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、血脂、糖化血紅蛋白、凝血功能、甲功三項(xiàng)正常。血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)目 3.4 ×1012/L，血紅蛋白 104 g/L。肝功能：總蛋白 61.30 g/L，白蛋白 32.50 g/L。鐵蛋白 426.30 ng/ml。

心臟彩超示：三尖瓣輕度反流。頸動(dòng)脈彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段斑塊形成。

顱腦MRI+MRA（見下圖）：

右側(cè)額、頂、顳葉尾狀核頭部見散在多發(fā)亞急性梗塞；

右側(cè)基底節(jié)陳舊腔梗灶；

腦白質(zhì)疏松；

顱腦MRA：腦動(dòng)脈硬化，左側(cè)大腦中動(dòng)脈未見明顯顯示，雙側(cè)大腦前及右側(cè)大腦中動(dòng)脈側(cè)裂段局部重度狹窄。

初步診斷

腦梗死 TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化型。

病例引起的問題

患者已經(jīng)給予雙抗及他汀二級(jí)預(yù)防，為何患者才1個(gè)月就再次復(fù)發(fā)腦梗死？患者無高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、吸煙酗酒、肥胖等危險(xiǎn)因素，為何顱內(nèi)血管病變這么嚴(yán)重？

解決問題

在偶然一次查房時(shí)，患者訴有口干，即使多飲水也無法明顯緩解，追問病史，患者有口干、眼干癥狀已2年，且癥狀逐漸加重。

由于患者有口干、眼干癥狀，需明確有無干燥綜合征，我們完善了相關(guān)檢查：

風(fēng)濕三項(xiàng)：C-反應(yīng)蛋白 97.50 mg/L；血沉 82mm/h；

ENA多肽：抗SSA抗體 強(qiáng)陽性(+++)，抗Ro-52抗體 強(qiáng)陽性（+++）；

抗核抗體篩查：抗核抗體(核顆粒型) 陽性（+）1:100，抗雙鏈DNA 陰性（-） ；

唇腺活檢：（下唇）符合干燥綜合征（見下圖）。

更換診斷

腦梗死 TOAST分型：其他明確原因型；原發(fā)性干燥綜合征。

治療

患者給予阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、甲潑尼龍片、環(huán)磷酰胺治療，隨訪2年，未再發(fā)腦梗死。

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren's syndrome，pSS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病，多起病隱匿，典型癥狀是口干、眼干，腺體外的癥狀與受累器官有關(guān)，可累及皮膚、骨骼肌肉、腎、肺、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)。

pSS中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的發(fā)生率為0%-68%，需要引起神經(jīng)科醫(yī)生注意。

其發(fā)病機(jī)制主要是血管炎，多累及小血管，以皮層下白質(zhì)和腦室周圍的血管最為常見，也可累及顱內(nèi)的大中血管。

pSS中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)多樣，病變可累及腦、脊髓。腦部病變可分為彌漫性和局灶性病變，彌漫性病變主要表現(xiàn)為亞急性或急性腦病、無菌性腦膜腦炎、心理和認(rèn)知障礙等；局灶性病變常見的為腦梗死型，以皮質(zhì)下及腦室周圍白質(zhì)為主，表現(xiàn)為局部感覺和運(yùn)動(dòng)異常、癲癇發(fā)作和視覺減退等。

pSS伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害常見的顱腦MRI表現(xiàn)為皮層下及腦室周圍白質(zhì)多發(fā)小病灶（<1cm），小腦、胼胝體及基底節(jié)也可累及，T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，增強(qiáng)掃描一般無明顯強(qiáng)化。需注意與多發(fā)性硬化鑒別。

目前pSS的治療目的主要是緩解癥狀，阻止疾病發(fā)展和延長(zhǎng)生存期，尚無法根治的方法，合并系統(tǒng)損害者應(yīng)根據(jù)受損器官及嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)治療。對(duì)于有重要臟器受累的患者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療；對(duì)于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。

若出現(xiàn)由pSS導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，應(yīng)該采用大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療，同時(shí)合用環(huán)磷酰胺。至于pSS引起的腦梗死，有病例報(bào)道合并使用抗血小板聚集及他汀類藥物，但也有未合并使用的案例。

參考文獻(xiàn)：

1.宋璞, 張青山, 孫慧勤. 干燥綜合征伴發(fā)急性腦梗死二例[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2016, 49(10):796-797.

2.楊丹, 喬琳, 趙麗丹. 原發(fā)干燥綜合征伴發(fā)腦梗塞1例報(bào)告附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）, 2016(6).

3.馬婧, 唐菱, 王秀鋒, et al. 原發(fā)性干燥綜合征并發(fā)腦梗死1例報(bào)道及相關(guān)文獻(xiàn)回顧[J]. 卒中與神經(jīng)疾病, 2015(2).

4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì). 干燥綜合征診斷及治療指南[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2010, 14(11):766-768.

來源｜醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

作者｜清風(fēng)無影

責(zé)任編輯｜章麗

原標(biāo)題：《患者反復(fù)腦梗死，原因你絕對(duì)猜不到》

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