孩子過敏時，抗組胺藥怎么用？

2020-03-11 13:48

來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客

格地章醫(yī)學界兒科頻道

怎么才算科學合理？

抗組胺H1受體藥（以下簡稱抗組胺藥）具有臨床應用廣泛、療效確切、安全性較高的優(yōu)勢，在兒童過敏性疾病治療方面應用廣泛。但該類藥在臨床應用中仍面臨諸多問題，如怎樣做到有適應證用藥、治療方案如何合理制定、用藥療程如何把握等。因此做到科學合理使用抗組胺藥仍是一項巨大挑戰(zhàn)！

目前已證明有4種組胺受體（H1、H2、H3及H4受體），其中H1受體主要分布于血管內(nèi)皮、氣道平滑肌等多種細胞，激活后，毛細血管擴張和通透性增高，呼吸道、消化道平滑肌收縮及腺體分泌增加，出現(xiàn)瘙癢、紅斑、風團以及鼻癢、流涕、噴嚏、氣喘、眼癢、結膜充血等癥狀?？菇M胺藥可將被組胺激活的受體下調(diào)至未激活的狀態(tài)，下調(diào)過敏性炎癥，還可減少促炎癥細胞因子和細胞黏附分子的表達，減弱嗜酸性粒細胞等的趨化作用，進而發(fā)揮生物學效應。

第一代與第二代抗組胺藥

抗組胺藥在兒童和成人中的藥代動力學（PK）/藥效動力學（PD）不同，而且不同年齡兒童的PK/PD也不同。因其藥物反應個體差異較大，因此劑量及劑型品種等應盡量個體化。

通?？菇M胺藥口服吸收完全，口服15~30min后發(fā)揮作用，1~2h血漿濃度達到峰值，分布至全身組織。大多經(jīng)過肝臟P450酶3A4代謝，而氯雷他定通過肝細胞色素P450同工酶CYP3A4和CYP2D6雙通道代謝，在CYP3A4被抑制時，還可以通過CYP2D6代謝，因此安全性更高。目前，抗組胺藥主要分為第一代及第二代兩類（見表1）：

表1 抗組胺H1受體藥物分代及特點

因第一代抗組胺藥具有中樞抑制作用，并可減少快速動眼期睡眠、影響學習，故已不被推薦用作兒童患者的首選。

2018年澳大利亞治療商品管理局（TGA）發(fā)布安全通報，提醒第一代口服鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物未被批準用于2歲以下兒童，并在第一代口服鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物OTC口服溶液說明書中采取強制警告標語：不得用于2歲以下兒童。

第二代抗組胺藥具有不易透過血腦屏障、鎮(zhèn)靜作用小、幾乎無抗膽堿作用的特點，同時因作用時間長，減少了服用次數(shù)，用藥劑量相對較小，故提高了患兒用藥依從性，這些優(yōu)勢使其逐漸成為兒童用藥的首選，其中西替利嗪、氯雷他定在兒童應用中具有更多的安全性數(shù)據(jù)。

臨床怎么用？

1、過敏性鼻炎（AR）

第二代抗組胺藥是臨床治療兒童AR的一線藥物。它能有效地改善鼻癢、噴嚏和流涕等AR的癥狀，對合并眼部癥狀也有效，但對鼻塞癥狀改善有限，對鼻塞癥狀的改善作用不及口服白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素。

第二代抗組胺藥單藥治療用于輕中度AR，聯(lián)合鼻用糖皮質(zhì)激素用于中重度AR。對于鼻塞癥狀重的患兒可在第二代抗組胺藥及鼻用糖皮質(zhì)激素的基礎上聯(lián)合應用口服白三烯受體拮抗劑。另外，鼻用抗組胺藥物對鼻塞癥狀的緩解起效快，可用于AR急性發(fā)作時?；ǚ郯Y患者在花粉播散前可以口服二代抗組胺藥物進行預防性治療。

給藥方法：第二代口服抗組胺藥中氯雷他定及西替利嗪最常用，鼻用抗組胺藥的效果與口服相當，但在鼻塞癥狀的緩解上可能更優(yōu)。鼻用制劑在用藥后15~30min即起效，其快速、高效的優(yōu)勢可能與局部給藥可在病變部位獲得更高的藥物濃度、更快和更直接地作用于病變局部的靶細胞有關。鼻用抗組胺藥因其局部作用強，可按需使用。

表2 抗組胺藥在兒童AR的用法用量

2、特應性皮炎（AD）

第二代抗組胺藥物安全性優(yōu)于第一代抗組胺藥，研究也遠較之深入。目前推薦第一代抗組胺藥短期間斷性用于因瘙癢、搔抓而睡眠缺失的患兒；第二代抗組胺藥用于伴發(fā)蕁麻疹或其他特應性癥狀（如過敏性鼻炎、過敏性結膜炎等）的患兒。2種或2種以上抗組胺藥聯(lián)合使用的安全性尚缺乏相關的研究報道。

抗組胺藥對重度AD患兒的瘙癢癥狀療效欠佳。氯雷他定、西替利嗪或非索非那定緩解瘙癢的使用不超過1周，非索非那定60mg和鹽酸奧洛他定（5mg，每天2次）有一定的緩解瘙癢的作用，而2~4倍劑量的西替利嗪緩解瘙癢主要還是由于其鎮(zhèn)靜作用。

3、支氣管哮喘

目前，抗組胺藥物并非兒童哮喘的一線用藥，但其可提高支氣管收縮的閾值，輕度舒張支氣管，這些效應均為劑量依賴性，因此對中度持續(xù)哮喘的效果常需要將其劑量提高至2~3倍，而對嚴重持續(xù)哮喘并無明顯療效。對15歲以上兒童及成人慢性哮喘，氯雷他定20mg/d聯(lián)合孟魯司特10mg應用2周，可提高臨床療效，更好地改善肺功能。

一般而言，抗組胺藥物如氯雷他定尤其適用于輕度季節(jié)性哮喘合并過敏性鼻炎患者，常規(guī)劑量對鼻炎癥狀的緩解有助于哮喘癥狀的改善。

4、咳嗽變異性哮喘（CVA）

對于存在明顯季節(jié)性和合并過敏性鼻炎患者可聯(lián)合應用抗組胺藥物，如氯雷他定，療程一般≥2周。對于花粉癥等季節(jié)性發(fā)作患者，抗組胺藥物可明顯減輕發(fā)作癥狀和減少支氣管舒張劑要求，并且可以部分改善肺功能。

5、過敏性結膜炎（AC）

局部用藥為主，常用抗組胺藥滴眼液（如：富馬酸依美斯汀滴眼液，2次/日，連續(xù)用藥2周以上），可快速緩解眼部癥狀，是AC的推薦用藥?？菇M胺藥多與其他藥物聯(lián)合使用，有研究顯示，聯(lián)合治療的臨床療效均優(yōu)于抗組胺藥單獨治療。如果有眼外癥狀，可以口服抗組胺藥。常用口服藥物有西替利嗪、氯雷他定等。

6、過敏性胃腸疾病

抗組胺藥可緩解IgE介導過敏反應中組胺引起的炎癥反應，以第一代抗組胺藥物為主，代表藥物為馬來酸氯苯那敏和異丙嗪、酮替酚等。常用酮替酚每日0.5~1.0mg口服，每日1~2次。第二代抗組胺藥物代表藥物為氯雷他定和西替利嗪。

7 、蕁麻疹

自發(fā)性蕁麻疹可單純使用抗組胺藥治療。單一常規(guī)劑量二代抗組胺藥是慢性蕁麻疹的一線用藥。氯雷他定10mg/d、西替利嗪10mg/d、地氯雷他定5mg/d及咪唑斯汀10mg/d治療慢性蕁麻疹療效相當。

慢性蕁麻疹療程一般不少于1個月，必要時可延長至3~6個月，或更長時間。當常規(guī)劑量使用1~2周后不能有效控制癥狀，需要考慮不同個體或蕁麻疹類型是否對治療反應有差異，可更換品種或在患者知情同意情況下增加2~4倍劑量或聯(lián)合使用抗組胺藥。

8、普通感冒

抗組胺藥物可緩解流鼻涕和打噴嚏等感冒癥狀。其中第一代抗組胺藥物（如馬來酸氯苯那敏和苯海拉明等）還具有一定程度的抗膽堿作用，有助于減少分泌物、減輕咳嗽癥狀，因此推薦其為普通感冒的首選藥物，現(xiàn)主要用于抗感冒復方制劑中。

參考文獻：

[1]《天津過敏性鼻炎診斷和治療指南》（2015年）

[2]《抗組胺H1受體藥在兒童常見過敏性疾病中應用的專家共識》(2018年)

[3]《抗組胺藥在皮膚科應用專家共識》（2018年）

[4]《普通感冒診治指南》（2012年）