原創(chuàng) 界弟 醫(yī)學界

或許全歐洲第一的檢測數(shù)和病床數(shù)是答案

德國的新冠肺炎防疫策略，曾被視為“消極防疫”的典型。被廣泛傳播的兩個證據是，德國總理默克爾公開表示，該國將有60%-70%的人感染新冠病毒。且，德國確診病例一度快速增長。截至3月26日10時，德國累計確診37323例，居世界第五。

與此同時，德國累計死亡206例，病死率為0.5%。這一病死率比1周前，有0.1%的增長，但仍遠低于意大利（9%），也明顯低于法國（4.2%）、西班牙（4%）和美國（1.3%）等。

德國權威病毒學家、柏林沙里泰大學醫(yī)院教授德羅斯滕稱，確診數(shù)和病死率等數(shù)據，是德國積極抗疫的結果，“德國的策略是，竭盡全力延緩疫情擴散，為醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)和相關科研工作爭取時間，把有限的醫(yī)療資源投入到治療重癥患者中來?！?/p>

2020年3月12日，德國紅十字會一名員工關閉一個新冠病毒移動測試站。/Reuters

分級診療，減少醫(yī)護“未知感染”

1月27日，德國巴伐利亞州確診該國首例新冠肺炎感染病例。而在此前的10多天，德國負責疾病控制和預防的聯(lián)邦機構——羅伯特·科赫研究所（Robert Koch Institute）已主導完成兩項工作：1.公布新冠肺炎系列指導文件，包括定義高危人群、感染者或疑似患者等；2.成功自主研發(fā)快速檢測試劑。

在指導文件中，羅伯特·科赫研究所稱，應對疫情需遵循分級診療流程。任何懷疑有感染風險的人，不能直接前往診所和醫(yī)院。而是要先電話聯(lián)系當?shù)匦l(wèi)生局，或致電家庭醫(yī)生，進行問診，然后在家等待。醫(yī)務人員會根據診療標準，參考患者個人情況，決定后續(xù)操作。

尋求急救幫助的民眾也要先致電急救中心，不得直接自行前往。

羅伯特·科赫研究所所長維勒稱，遵循分級診療流程，能降低醫(yī)護人員感染風險，分解醫(yī)療系統(tǒng)壓力。

北威州是德國的重疫區(qū)。該州杜塞爾多夫市市長蓋澤爾介紹，當?shù)赜幸粚Ψ驄D，在確診前參與多項社會活動，導致疫情進入密集的社區(qū)傳播。很多居民擔憂自身健康狀態(tài)，紛紛前往當?shù)卮髮W醫(yī)院，要求檢測。這導致急診科超負荷運轉。而檢測新冠病毒，并不是該醫(yī)院職責所在。

在此背景下，該市與聯(lián)邦衛(wèi)生部門商議后，決定設立專門的新冠肺炎疑似病例診斷中心，并要求中心按照分級診療流程，對民眾進行指導和篩查。

德國北萊茵-威斯特法倫州埃爾克倫茨市的一個測試站。/AFP

確診病例多，源于“測得多”

法新社報道稱，德國在診斷、識別新冠病毒方面，領先世界多數(shù)國家。

1月，德國確診病例數(shù)相當少，但遍布全境的獨立實驗室網絡已行動起來，配合醫(yī)生、進行廣泛篩查。“德國政府一直在呼吁，訪問過中國、意大利等高危險地區(qū)的人，即使沒有明顯癥狀，只要愿意，就可接受新冠病毒檢測。檢測試劑沒有缺貨過。相關費用被納入醫(yī)療報銷體系。”德羅斯滕說。

目前，德國每天平均進行1.2-2.8萬次檢測，包括一部分不下車即可檢測。而在法國，每天約做4千次測試。疫情暴發(fā)至今，法國累計完成5萬余次測試。

維勒表示，德國的病毒檢測能力還能再提升。一些動物研究實驗室將暫時放下手頭工作，共同投入抗疫。

大量篩檢的結果是，確診病例數(shù)快速增加，但“隱匿”患者數(shù)明顯少于其他國家。此外，這有助于及早發(fā)現(xiàn)輕癥或無癥狀感染者，阻絕其社會接觸。亦有助于醫(yī)療系統(tǒng)盡早收治感染者，控制和減少需要輔助呼吸的重癥患者數(shù)量，降低病亡率。

截至3月22日德國新冠肺炎確診數(shù)增長曲線。橫軸為時間，縱軸為確診人數(shù)。/worldometers

重癥監(jiān)護病床數(shù)量，全歐洲最多

醫(yī)療體系健全也是挽救生命、降低病死率的關鍵。

和法國、意大利、英國等一樣，德國醫(yī)療體系遵循健康保險費高、納稅多，就能享受更多公共醫(yī)療服務的原則。但與其他國家相比，德國投入醫(yī)療體系建設的財政費用更高。據歐盟統(tǒng)計，德國國民人均保健預算為4714美元，高于法國（4263美元）、英國（3958美元）、意大利（2738美元）和西班牙（2389美元）。

這使得德國成為世界上醫(yī)療條件最好的國家之一。德新社稱，2017-18年度流感大流行，德國住院量較往年增加900萬人次，但醫(yī)療體系運營順暢。

目前，德國有50余萬張病床。其中重癥監(jiān)護病床約2.8萬張，比全球新冠肺炎重癥患者數(shù)量還多。德國柏林科技大學衛(wèi)生管理教授布瑟估算，按人均數(shù)比較，德國的重癥病床數(shù)是意大利的2.6倍（約5000張）。

3月17日，羅伯特·科赫研究所分析稱，約5%的新冠肺炎感染者需要呼吸機。每臺呼吸機的使用時間為數(shù)周。因此，各地重癥病床數(shù)應當至少增加一倍。

此后，德國醫(yī)院協(xié)會主席嘎斯稱，預計當周德國確診病例將達2萬（與實際數(shù)目基本吻合），其中1500人需住院治療。對于這樣的增長人數(shù)，醫(yī)院已做好準備，且部分地區(qū)的重癥床位使用率為50%。

因為“有空床”，德國向法國伸出援手。3月23日，巴登-符騰堡州醫(yī)院科學與研究部聲明，當?shù)?所教學醫(yī)院及1所陸軍醫(yī)院，愿為法國阿爾薩斯地區(qū)新冠肺炎患者，提供治療。目前，已有10名需要呼吸設備的法國病人被轉運至德國。

醫(yī)務人員將德國北萊茵-威斯特法倫州埃爾克倫茨市一名新冠病毒感染者，送往德國杜塞爾多夫大學醫(yī)院。/AP

提前培訓醫(yī)護，解決其家庭壓力

“最緊張的不是床位和呼吸機，而是醫(yī)護人員?！本S勒稱，即使沒有疫情，德國2018年重癥醫(yī)護的缺口為4700人。

為保障一線醫(yī)護數(shù)量，確保輔助呼吸技術順利開展，德國各大醫(yī)院對沒有重癥搶救經驗的醫(yī)護人員和醫(yī)學生，開展緊急培訓。

在學習期間，當?shù)匦l(wèi)生和政府部門幫助其解決家庭、生活問題。如，對于父母雙方都是醫(yī)護，或都屬公共安全領域，亦或是單親家庭者，當?shù)卣畬槠渥优峁狃B(yǎng)和支持等資源。

為讓醫(yī)療系統(tǒng)能更好地應對疫情，德國還采取禁止口罩、手套、防護服等物資出口的措施，并建議所有醫(yī)院推遲擇期手術。德國聯(lián)邦議院已批準撥款5億歐元，用于政府集中采購醫(yī)療物資。

受感染人群相對年輕

德國新冠肺炎疫情的另一個顯著特征是，中青年患者人數(shù)眾多。

羅伯特·科赫研究所數(shù)據顯示，該國80％以上感染者＜60歲，平均年齡為47歲，多數(shù)沒有癥狀，或癥狀輕微。這比意大利確診患者（63歲），足足年輕16歲。

德國漢諾威大學醫(yī)學教授史托表示，一二月間，德國新冠肺炎感染例數(shù)緩慢增長。直到意大利北部暴發(fā)疫情，以及2月25日前后，德國西部地區(qū)舉辦狂歡節(jié)活動。這些導致德國境內開始密集的社區(qū)傳播。“暴發(fā)之初，我們看到許多病例與旅行、度假有關。這些80歲以下、有體力滑雪或參加社交活動的人，死亡風險也相對較低?！?/p>

法新社稱，德國病死率極低，可能還有額外因素。比如，與意大利相比，德國不對已死人群進行新冠病毒測檢。但德國表示，必須在死前確診。否則，檢測就失去意義。

還有數(shù)據分析指出，德國治愈患者不足3000人，粗治愈率僅約7.5%。這說明德國可能有大量患者仍在住院治療。

一名德國政府官員正在演示，如何不下車也能進行新冠病毒檢測。/AFP

德國準備打一場持久戰(zhàn)

“現(xiàn)在做出病死率低的結論，為時尚早，需要非常謹慎。因為德國還處于新冠疫情初始階段，之后也可能向不同方向發(fā)展。”德國亥姆霍茲傳染研究中心流行病學科負責人克勞澤說。

德國政府表示，該國60歲以上者占人口總數(shù)25%，未來老年人確診和死于新冠肺炎的比例，可能會大幅增加。

德國衛(wèi)生部長施潘認為，如果新增病例大量出現(xiàn)，德國在收治患者能力方面，也會遭遇瓶頸。因此，在接下來兩三個月，醫(yī)療系統(tǒng)可能會將重癥監(jiān)護病床，增加到3.4萬，將救治工作重點放在新冠肺炎重癥患者上。還建議60歲以上者，接種肺炎球菌疫苗，以期降低病死率。

此外，政府向醫(yī)院推出鼓勵使用ECMO的補貼政策。若為危重癥病人提供ECMO設備，醫(yī)院每天可獲得約8000歐元補貼。連續(xù)使用3周，可獲得5萬歐元補貼。這一措施旨在降低醫(yī)院和患者的經濟壓力。

德國醫(yī)療設備制造商Dr?ger則聲明，已收到來自聯(lián)邦政府的1萬臺呼吸機訂單，“政府希望在短期內，將配備輔助呼吸設備的病床數(shù)量翻番?！?/p>

各聯(lián)邦州在考慮和計劃，將部分酒店、療養(yǎng)院，改建成臨時醫(yī)院，以應對確診人數(shù)激增的情況。柏林已征用一家會展中心，將其改建為可容納1000張病床的臨時醫(yī)院。

目前，德國依據《國家大流行病計劃》（NPP），已啟動傳染病應急機制。

NPP首次頒布于2005年。按照相關規(guī)定，一旦世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布出現(xiàn)流行病，德國即自動啟動NPP。

NPP分為兩部分。第一部分是事件結構和必要措施，包括目標與框架條件、疾病監(jiān)測、衛(wèi)生措施、醫(yī)療救治、新聞和公共傳播等內容。這背后是國家多層面、各領域專家的綜合考量，包括國情和政體、國民性的特點、經濟狀況、疫情控制、防疫成本、醫(yī)療資源的平衡等。社會的正常運行也是國家需要考慮的問題。

第二部分包括科學概念、標準、認知、風險評估等內容。3月4日，羅伯特·科赫研究所更新、發(fā)布《國家大流行病計劃的補充-新冠病毒-新冠肺炎疾病》，介紹疫情背景、防疫戰(zhàn)略目標，以及風險評估、病例發(fā)現(xiàn)、診斷、臨床管理、疾病監(jiān)測等內容。

病毒專家卡納子特告訴《世界報》：“德國應該準備的是一場馬拉松。在這場馬拉松中，德國的起跑有點猶豫，但已經跑出1公里。中國可能處于第10公里處。德國怎樣找到堅持到42公里處的速度？只能邊跑邊摸索?！?/p>

資料來源：

1.JUSTIN HUGGLER. Why does Germany have such a low coronavirus death rate? . The Telegraph

2.張冬方. 德國真的在消極防疫嗎？. FT中文網

3.Germany's infection curve could be flattening off, public health chief says. The Star

4.Coronavirus: Italy and Spain record highest single-day death tolls. The Guardian

5.Dissecting Germany's low coronavirus death rate. The Jakarta Post

6.What explains the low coronavirus death rate in Germany?. The Local

來源：“醫(yī)學界”微信公眾號

作者：燕小六

校對：臧恒佳

責編：田棟梁

原標題：《確診數(shù)全球第五，德國病死率為何那么低？》

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