1861年4月12日，在南部邦聯(lián)總統(tǒng)杰斐遜·戴維斯的命令下，南方軍隊(duì)開始炮轟仍然控制在北方軍隊(duì)手中的薩姆特要塞，美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)從此爆發(fā)。當(dāng)雙方各自開展動(dòng)員活動(dòng)，將士兵送往前線時(shí)，他們都沒有想到戰(zhàn)爭(zhēng)會(huì)持續(xù)四年之久，更沒有想到它會(huì)波及美國(guó)數(shù)以百萬計(jì)的人口。在北方，入伍人數(shù)達(dá)到210萬；在南方，約有四分之三到了服兵役年齡的白人男子都成了士兵。

每一場(chǎng)規(guī)模浩大的漫長(zhǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)都是一臺(tái)持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)的血腥絞肉機(jī)。德魯·福斯特在《這受難的國(guó)度》中指出，從1861年到1865年，死于內(nèi)戰(zhàn)的人數(shù)超過60萬，相當(dāng)于美軍在獨(dú)立戰(zhàn)爭(zhēng)、1812年戰(zhàn)爭(zhēng)、美墨戰(zhàn)爭(zhēng)、美西戰(zhàn)爭(zhēng)、第一次世界大戰(zhàn)、第二次世界大戰(zhàn)和朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)的死亡人數(shù)的總和。與戰(zhàn)爭(zhēng)殺戮相比，更加觸目驚心的是疾病引致的死亡。死于疾病的士兵數(shù)量高達(dá)死于戰(zhàn)傷的兩倍。一位士兵因而畏懼地說，疾病帶來的死亡，“與戰(zhàn)死沙場(chǎng)一樣恐怖，卻沒有戰(zhàn)死沙場(chǎng)所帶來的榮耀”。

美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)造成的沉重傷亡迫使人們想方設(shè)法提高手術(shù)成功率和治愈率，改革急救制度和野戰(zhàn)醫(yī)院，醫(yī)學(xué)因而得到發(fā)展，而這些發(fā)展在戰(zhàn)后得到延續(xù)，從而提高了美國(guó)的整體醫(yī)療水平，以至有學(xué)者提出，內(nèi)戰(zhàn)其實(shí)奠定了美國(guó)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的基礎(chǔ)。

戰(zhàn)前的美國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展

內(nèi)戰(zhàn)之前的美國(guó)醫(yī)學(xué)水平并不算高，與英國(guó)、法國(guó)等歐洲國(guó)家相比，甚至是低下。這并不令人驚訝，畢竟歐洲人17世紀(jì)才大量來到北美地區(qū)從事拓殖活動(dòng)，而到1861年內(nèi)戰(zhàn)爆發(fā)，美國(guó)取得獨(dú)立地位也還不到一百年。

美國(guó)醫(yī)學(xué)的落后首先體現(xiàn)為醫(yī)學(xué)教育的不足。在1800年之前，美國(guó)幾乎不存在專業(yè)的醫(yī)學(xué)院，醫(yī)療知識(shí)的傳承主要靠傳統(tǒng)的學(xué)徒制維系。有志于醫(yī)道的學(xué)生只能遠(yuǎn)渡重洋，到愛丁堡、倫敦、巴黎等歐洲醫(yī)學(xué)重鎮(zhèn)求學(xué)。進(jìn)入19世紀(jì)之后，費(fèi)城、紐約、劍橋等地開始涌現(xiàn)私立醫(yī)學(xué)院。然而，這些學(xué)校為了競(jìng)爭(zhēng)生源，不斷調(diào)低入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，甚至到了只要交錢就能入學(xué)的地步。當(dāng)時(shí)不僅沒有標(biāo)準(zhǔn)化的入學(xué)考試，連文化測(cè)試都不用。

醫(yī)學(xué)院的課程通常包含解剖學(xué)、植物學(xué)、化學(xué)、藥物學(xué)和外科醫(yī)學(xué)等等。盡管課程內(nèi)容豐富，不乏現(xiàn)代科學(xué)的知識(shí)，問題在于學(xué)生缺乏實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)。絕大部分學(xué)校都沒有附屬醫(yī)院，跟其他醫(yī)院的合作也很少，于是教學(xué)只能通過純課堂講解的方式進(jìn)行。學(xué)生很有可能直到畢業(yè)都沒有進(jìn)過醫(yī)院，遑論參與手術(shù)或檢查病人。

彼時(shí)的社會(huì)偏見和文化因素也不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。外科是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，治療戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷尤其需要外科醫(yī)生。但在內(nèi)戰(zhàn)之前的美國(guó)，外科醫(yī)學(xué)的發(fā)展遇到重重阻滯。首先，與內(nèi)科醫(yī)生相比，外科醫(yī)生常常遭到歧視，被當(dāng)成手藝人而不是專業(yè)人士。這種情況直到內(nèi)戰(zhàn)依然沒有得到改善。外科醫(yī)生在軍中地位不高，沒有軍銜，歸入軍需官與隨軍教士之列。此外，由于宗教文化的影響，美國(guó)人秉持死者安息的信念，不愿意將尸體貢獻(xiàn)于醫(yī)學(xué)用途。醫(yī)學(xué)生不得不從墳場(chǎng)找尋尸體，收獲自然有限。直到1831年，才有兩個(gè)州通過立法，允許醫(yī)學(xué)院解剖無主尸體。解剖是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的基礎(chǔ)，沒有了它，醫(yī)學(xué)水平的提高就無從說起。

到了十九世紀(jì)三四十年代，提高醫(yī)學(xué)水平的努力再遭打擊。1828年當(dāng)選總統(tǒng)的安德魯·杰克遜以倡導(dǎo)民粹主義而著稱，主張相信平民、服務(wù)平民。在杰克遜民主的影響下，需要接受長(zhǎng)期專業(yè)訓(xùn)練、擁有專業(yè)技能和專業(yè)權(quán)威的醫(yī)生容易被歸入與平民對(duì)立的精英行列，而遭到敵視和抗拒。許多州因而廢除了行醫(yī)執(zhí)照，而且不再承認(rèn)醫(yī)療協(xié)會(huì)。這意味著當(dāng)時(shí)僅需一紙醫(yī)學(xué)文憑而無需任何實(shí)習(xí)或?qū)I(yè)考核就能直接上崗行醫(yī)，其情狀，相當(dāng)于今天法學(xué)專業(yè)的學(xué)生不用考司法考試就能成為律師一樣。專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和團(tuán)體的缺失不僅使醫(yī)療水平發(fā)生倒退，而且促進(jìn)了其他非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)流派的興旺。后來被證明為偽科學(xué)、與安慰劑無異的順勢(shì)療法、折衷療法大行其道。

毫無疑問，美國(guó)醫(yī)學(xué)的落后需要為內(nèi)戰(zhàn)傷亡率的高企負(fù)上一定責(zé)任，不過，若將問題完全歸咎于此，恐怕有失偏頗。事實(shí)上，美國(guó)醫(yī)學(xué)并不是最短的那一塊木板，醫(yī)生之所以沒能拯救更多的士兵，更重要的原因是當(dāng)時(shí)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的總體滯后。直到1864年巴斯德發(fā)現(xiàn)細(xì)菌和1865年李斯特提出通過消毒來消除手術(shù)感染，治療外科創(chuàng)傷的成功率才有大幅提高。難怪內(nèi)戰(zhàn)期間的軍醫(yī)總長(zhǎng)威廉·哈蒙德感嘆，內(nèi)戰(zhàn)是一場(chǎng)“發(fā)生在醫(yī)學(xué)中世紀(jì)的末期”的戰(zhàn)爭(zhēng)。

戰(zhàn)爭(zhēng)之初的混亂

有備無患，亡戰(zhàn)必危。這句話很適合用來形容內(nèi)戰(zhàn)。當(dāng)風(fēng)暴起于弗吉尼亞的牛奔河畔，逐漸將社會(huì)上下、從士兵到平民卷進(jìn)去時(shí)，南北雙方卻都以為對(duì)方不會(huì)較真，因而對(duì)它的時(shí)間和規(guī)模全無準(zhǔn)備。南卡羅來納州參議員詹姆斯·切斯納特宣稱，他一個(gè)人就能喝干因南部邦聯(lián)宣布獨(dú)立而流的所有鮮血。即使北軍和南軍已經(jīng)交戰(zhàn)數(shù)回，人們?nèi)匀粓?jiān)信這場(chǎng)沖突很快就會(huì)結(jié)束。換而言之，沒有人以四年大戰(zhàn)的規(guī)格來籌備戰(zhàn)爭(zhēng)人員、物資與后勤服務(wù)。

后果就是戰(zhàn)地醫(yī)療服務(wù)的緊缺與超載。北方的聯(lián)邦軍隊(duì)雖然一直建有戰(zhàn)地醫(yī)療體系，但是由于內(nèi)戰(zhàn)之前的聯(lián)邦軍隊(duì)規(guī)模不大，即使在獨(dú)立革命期間，總?cè)藬?shù)亦從未超過3萬，加上多年來兵革不興，軍醫(yī)大多水平低下，對(duì)大規(guī)模戰(zhàn)爭(zhēng)的復(fù)雜性缺乏了解。因此，這一體系完全無法滿足內(nèi)戰(zhàn)的龐大需求。這在1861年的第一次牛奔河戰(zhàn)役中表現(xiàn)得淋漓盡致。當(dāng)戰(zhàn)役結(jié)束數(shù)天之后，仍有大量受輕傷的聯(lián)邦士兵蹣跚于撤回華盛頓的路上，因?yàn)閭麆?shì)嚴(yán)重而被遺棄在戰(zhàn)場(chǎng)上的士兵更是無數(shù)。在工業(yè)基礎(chǔ)薄弱和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)落后的南方，問題更加嚴(yán)重。

南方和北方一開始都動(dòng)用鐵路和水路運(yùn)送傷員到后方醫(yī)院治療，但是這些傷員都沒有得到足夠的重視和照料。有時(shí)候車廂塞滿受傷程度不一的士兵，卻沒有足夠的醫(yī)療用品、食物和水。傷員在到達(dá)后方醫(yī)院之前需要在路上度過痛苦難熬的幾天，有些就此在呻吟中死去。救護(hù)列車因而變成名副其實(shí)的死亡列車。

為了迅速提高醫(yī)療能力，北方聯(lián)邦和南部邦聯(lián)都大量征募醫(yī)生，甚至到了寧濫毋缺的地步，但是由于前文提到的種種原因，醫(yī)生的缺口長(zhǎng)期無法得到填充。進(jìn)入軍隊(duì)的醫(yī)生水平不一，有些甚至剛剛走出校門。有學(xué)者直言，這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)充斥著缺乏訓(xùn)練的拙劣醫(yī)生，他們常常忘記使用氯仿，也不記得最基本的衛(wèi)生常識(shí)。醫(yī)生們常常因使用不潔的醫(yī)療器械與包扎用品而導(dǎo)致士兵感染。

入伍醫(yī)生需要帶上自己的醫(yī)療器械，如果有其他醫(yī)療用品或者藥物需求的話，還得自己先行購(gòu)買，再向政府申請(qǐng)報(bào)銷。醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備、藥物的混亂最終演變成為一場(chǎng)噩夢(mèng)，造成大量不必要的傷亡。

另一個(gè)混亂的根源是組織制度的落后。在內(nèi)戰(zhàn)之前，美國(guó)軍隊(duì)習(xí)慣以團(tuán)為單位，設(shè)置野戰(zhàn)醫(yī)院。每一個(gè)團(tuán)都設(shè)立一個(gè)野戰(zhàn)醫(yī)院，配置一個(gè)醫(yī)生，一個(gè)醫(yī)生助手，一個(gè)醫(yī)療管事。在戰(zhàn)爭(zhēng)頭一年，南北雙方都沿用了這樣的制度。然而實(shí)戰(zhàn)證明，這樣的安排并不利于充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)的潛力。設(shè)置單位過于零碎，會(huì)造成醫(yī)療物資供應(yīng)和人員配置的緊張或者錯(cuò)位，很有可能甲團(tuán)的物資極其短缺，乙團(tuán)卻有大量冗余。人員也是一樣，投入戰(zhàn)事之后，常常出現(xiàn)某團(tuán)傷兵極多，醫(yī)生疲于奔命，而另一個(gè)團(tuán)的醫(yī)生卻無所事事。

喬納森·萊特曼的改革

混亂的局面從1861年一直持續(xù)到1862年，在經(jīng)歷了第二次牛奔河戰(zhàn)役和夏普斯堡戰(zhàn)役之后，輿論對(duì)軍隊(duì)醫(yī)療服務(wù)的不滿到達(dá)了頂點(diǎn)。具有諷刺意味的是，在要求聯(lián)邦軍隊(duì)進(jìn)行醫(yī)療改革的時(shí)候，北方輿論引用南方邦聯(lián)軍隊(duì)來做范例，但事實(shí)上，南方的戰(zhàn)地醫(yī)療表現(xiàn)并不比北方更好。

在要求改革的聲浪之中，美國(guó)衛(wèi)生委員會(huì)（USSC）的表態(tài)最為有力。美國(guó)衛(wèi)生委員會(huì)始創(chuàng)于1861年，是以克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)期間的英國(guó)私立戰(zhàn)地醫(yī)療組織為模板而建立的慈善機(jī)構(gòu)。早在成立之后不久，衛(wèi)生委員會(huì)就跟北方和南方的軍隊(duì)有所接觸，提出援助意愿，但都遭到了冷漠的拒絕。在第一次牛奔河戰(zhàn)役之后，迫于輿論的壓力，聯(lián)邦軍方不得不答應(yīng)讓衛(wèi)生委員會(huì)參與進(jìn)來，提供志愿服務(wù)。衛(wèi)生委員會(huì)迅速組織獨(dú)立調(diào)查，檢視各地軍營(yíng)，評(píng)估衛(wèi)生條件和醫(yī)生水平，并就醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)生的任命和罷免提出建議。不僅如此，衛(wèi)生委員會(huì)還采購(gòu)了大量醫(yī)療用品，招募和培訓(xùn)了許多醫(yī)生和護(hù)士，大大減輕了戰(zhàn)爭(zhēng)初期的混亂。

1862年夏天，在衛(wèi)生委員會(huì)的強(qiáng)烈建議下，新任軍醫(yī)總長(zhǎng)威廉·哈蒙德任命喬納森·萊特曼為波托馬克陸軍的醫(yī)療負(fù)責(zé)人。萊特曼出生于醫(yī)學(xué)世家，1849年畢業(yè)于費(fèi)城杰斐遜醫(yī)學(xué)院。他在畢業(yè)之后就加入軍隊(duì)服役，到內(nèi)戰(zhàn)的時(shí)候已經(jīng)成為經(jīng)驗(yàn)豐富的軍醫(yī)。結(jié)合十多年的戰(zhàn)地醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，并借鑒英國(guó)在克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)的做法，萊特曼對(duì)波托馬克陸軍的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了大刀闊斧的改革。

萊特曼首先取消了團(tuán)一級(jí)的野戰(zhàn)醫(yī)院，將設(shè)置單位上調(diào)為師。如此一來，此前由于設(shè)置單位碎小而導(dǎo)致的資源分散和凌亂就能得到糾正。然后在資源集中的前提下，建立了一套急救車系統(tǒng)。具體來說，每一個(gè)軍團(tuán)都配有急救車隊(duì)，隊(duì)長(zhǎng)直接對(duì)軍團(tuán)醫(yī)長(zhǎng)負(fù)責(zé)，而不像之前那樣向前線指揮官負(fù)責(zé)。然后在隊(duì)長(zhǎng)之下，設(shè)立師級(jí)和旅級(jí)的急救車隊(duì)，而且規(guī)定前線指揮官不得擅用急救車。這樣做的好處在于，清晰地界定了軍醫(yī)與士兵的職責(zé)。之前士兵經(jīng)常需要放棄自己的崗位，幫助失位的軍醫(yī)搬運(yùn)傷員。前線指揮官或軍需官經(jīng)常征用急救車來運(yùn)輸其他物資，導(dǎo)致急救車無法發(fā)揮及時(shí)將傷員撤離前線的作用。該急救車系統(tǒng)在夏普斯堡戰(zhàn)役初試啼聲，發(fā)揮了積極的作用，隨后迅速得到推廣，連邦聯(lián)軍隊(duì)都模仿建立了自己的急救車體系。

萊特曼接下來整頓野戰(zhàn)醫(yī)院。他要求每次戰(zhàn)役進(jìn)行之前，必須以師為單位，在有掩護(hù)的地方建立野戰(zhàn)醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院確保有一名主任醫(yī)生，三名臨床醫(yī)生，九名助理醫(yī)生，而且要有一個(gè)醫(yī)療管事，負(fù)責(zé)食物與掩護(hù)。除此之外，還有許多受過訓(xùn)練的士兵擔(dān)任護(hù)士或軍需官。原本在團(tuán)服役的醫(yī)生臨時(shí)抽調(diào)到野戰(zhàn)醫(yī)院服務(wù)，留下一名助理軍醫(yī)和專門的擔(dān)架員，負(fù)責(zé)前線的急救包扎和傷員運(yùn)輸。萊特曼可能從邦聯(lián)軍隊(duì)的做法得到啟發(fā)，大力推廣流動(dòng)性強(qiáng)的帳篷，使得野戰(zhàn)醫(yī)院更加容易建立起來。

如此一來，一套完整的戰(zhàn)地急救體系就建立起來了。士兵受傷之后，首先由團(tuán)級(jí)軍醫(yī)進(jìn)行初步的緊急包扎，然后通過急救車送到師級(jí)野戰(zhàn)醫(yī)院由主任醫(yī)生診治分類，交給臨床醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)治療。需要進(jìn)行后續(xù)治療的士兵則轉(zhuǎn)送后方綜合醫(yī)院。

戰(zhàn)爭(zhēng)的深遠(yuǎn)影響

曾經(jīng)進(jìn)入內(nèi)戰(zhàn)時(shí)期的野戰(zhàn)醫(yī)院而幸存至戰(zhàn)后的士兵，都對(duì)這段經(jīng)歷不寒而栗。在這些士兵的回憶之中，“屠夫”“惡魔”都是常見的字眼。畢竟，直到參加內(nèi)戰(zhàn)之前，大多數(shù)人都沒有見識(shí)過手術(shù)室，也缺乏足夠的醫(yī)學(xué)常識(shí)。那些炮彈造成的殘肢，轟炸撕裂的創(chuàng)口，噴涌而出的鮮血，手術(shù)刀切割的畫面，都令他們感到恐懼不已。

許多學(xué)者對(duì)內(nèi)戰(zhàn)的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)也不高，有人直言不諱地稱其為醫(yī)療災(zāi)難。盡管如此，在度過戰(zhàn)爭(zhēng)初期的混亂之后，南北雙方都盡其所能地挽救受傷士兵，因而留下寶貴的遺產(chǎn)。萊特曼的改革被后人視為典范，經(jīng)過他改造的急救車體系和野戰(zhàn)醫(yī)院制度得到了推廣和沿用，他因而被稱為美國(guó)戰(zhàn)地醫(yī)療之父。急救車后來進(jìn)入城市，成為了平民醫(yī)療的一部分

內(nèi)戰(zhàn)對(duì)于戰(zhàn)后醫(yī)院的設(shè)計(jì)與功能影響巨大。戰(zhàn)爭(zhēng)初期的綜合醫(yī)院選址都較為隨意，缺乏合理的建筑空間。戰(zhàn)場(chǎng)上的帳篷醫(yī)院顯示了簡(jiǎn)易性和流動(dòng)性的優(yōu)點(diǎn)，但是用途有限。于是醫(yī)療部門開始吸收歐洲醫(yī)院改革的成果，建設(shè)注重通風(fēng)與衛(wèi)生的南丁格爾式醫(yī)院。在戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束之后，這些經(jīng)驗(yàn)成為了建造平民醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。此外，之前的醫(yī)院主要作慈善之用，收容生病的窮苦百姓。內(nèi)戰(zhàn)使許多美國(guó)人第一次在醫(yī)院里感受到了及時(shí)的治療與精心的護(hù)理，進(jìn)而大大改變了他們對(duì)醫(yī)院的認(rèn)知。這對(duì)日后醫(yī)院的發(fā)展與完善有著重要的意義。

根據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)，從1861年到1866年，北方聯(lián)邦軍隊(duì)的傷亡總數(shù)達(dá)到645.5萬人次。大量傷亡病例的出現(xiàn)，迫使醫(yī)生不停地處理傷口和疾病，完成了數(shù)量空前的手術(shù)。在此過程中，他們見識(shí)了形形色色的傷勢(shì)，應(yīng)用了最新的醫(yī)療工具，痛苦地意識(shí)到了醫(yī)學(xué)發(fā)展的有限性。在那時(shí)，細(xì)菌還沒有被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對(duì)于細(xì)菌感染引發(fā)的疾病和傷勢(shì)惡化束手無策。德魯·福斯特指出，在戰(zhàn)爭(zhēng)中的每一年，幾乎都有四分之三的士兵飽受腹瀉之苦；截至1865年，腹瀉與痢疾的發(fā)病率高達(dá) 99.5%。壞疽病極為流行，大部分戰(zhàn)地醫(yī)院都不得不為此類病人準(zhǔn)備了專門的病房或帳篷。

戰(zhàn)地醫(yī)生利用手頭可以利用的資源，全力拯救傷兵。戰(zhàn)前已經(jīng)發(fā)明的乙醚和氯仿麻醉得到了更加有效的應(yīng)用，同樣得到推廣的還有奎寧。軍醫(yī)發(fā)現(xiàn)，如果需要截肢，必須在48小時(shí)之內(nèi)完成手術(shù)，而且越快越好。雖然他們還不知道細(xì)菌感染的原理，但是他們從經(jīng)驗(yàn)得知，手術(shù)可能導(dǎo)致“紅腫”“膿血”，而如果傷兵已經(jīng)出現(xiàn)這些現(xiàn)象，手術(shù)就會(huì)很難進(jìn)行。

這些慘痛經(jīng)歷提高了醫(yī)生的整體水平，促進(jìn)了醫(yī)療知識(shí)的進(jìn)步，更為重要的是，為戰(zhàn)后醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展創(chuàng)造了環(huán)境。醫(yī)學(xué)擺脫杰克遜時(shí)代的陰影，重新確立了專業(yè)和科學(xué)的分級(jí)體系。外科的地位開始得到提高，同時(shí)醫(yī)學(xué)院更多，教學(xué)更加注重實(shí)際操作。在醫(yī)生的呼吁下，大部分州都通過了立法，將無主尸體用于解剖教學(xué)。此外，為了吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，軍醫(yī)總長(zhǎng)哈蒙德組織收集了各個(gè)戰(zhàn)場(chǎng)的病理標(biāo)本，全部收入后來創(chuàng)立的陸軍醫(yī)學(xué)博物館。博物館日后發(fā)展成為武裝部隊(duì)病理研究所，是美國(guó)最為重要的病理學(xué)研究機(jī)構(gòu)之一。

逝者不可追。對(duì)于生者來說，唯一可做的事情，可能就像喬納森·萊特曼所說，是從戰(zhàn)爭(zhēng)的死亡中尋找意義。

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