作者：醫(yī)法匯

案情簡介

患者孫某因左下肢靜脈曲張破潰疾病到甲醫(yī)院住院治療，入院記錄中患者自述長期服用羥基脲藥物，長期醫(yī)囑記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單中記載該藥物的服用情況。入院一周后行左側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。術(shù)后一天突然出現(xiàn)胸悶、憋喘，醫(yī)生會診后給予孫某行下腔靜脈濾器置入術(shù)+肺動脈溶栓術(shù)，后患者孫某出現(xiàn)意識喪失等癥狀，搶救后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。13天后經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因為肺栓塞、感染性休克。

司法鑒定：甲醫(yī)院對孫某左下肢血管病情的診斷和治療方案正確，但甲醫(yī)院在術(shù)前評估、術(shù)前檢查方面存在不足，對患者發(fā)生急性肺栓塞病情危險程度認(rèn)識不足。雖然甲醫(yī)院術(shù)后給予基本預(yù)防和藥物預(yù)防措施，但在術(shù)后復(fù)查和藥物預(yù)防措施實施時機方面有所延緩，未能考慮聯(lián)合機械預(yù)防措施，表明甲醫(yī)院的醫(yī)療行為有過錯，與患者術(shù)后病情及死亡原因具有一定因果關(guān)系，甲醫(yī)院負(fù)次要-同等因果關(guān)系范圍。

法院審理

一審法院認(rèn)為，本案中，羥基脲藥物的服用情況系外科手術(shù)發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險因素之一，即該因素是甲醫(yī)院的診療行為與孫某死亡結(jié)果發(fā)生的原因力之一。但在鑒定甲醫(yī)院診療行為有無過錯的過程中，雙方對患方自帶的羥基脲藥物的服用產(chǎn)生爭議。甲醫(yī)院提供的入院記錄既往史中記載醫(yī)生已詢問其是否長期服用羥基脲藥物，并在長期醫(yī)囑記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單中均已寫明該藥物的服用情況，患方關(guān)于醫(yī)院未告知其繼續(xù)服用羥基脲的主張無相關(guān)證據(jù)證明，法院認(rèn)定甲醫(yī)院為患者使用羥基脲藥物的診療行為無過錯，同時結(jié)合鑒定意見，判決醫(yī)院承擔(dān)15%的賠償責(zé)任，賠償原告各項損失9萬余元。

二審法院認(rèn)為，關(guān)于甲醫(yī)院在為患者使用羥基脲片的診療行為有無過錯的問題，甲醫(yī)院提交的醫(yī)囑、長期醫(yī)囑記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、交費明細(xì)能夠相互印證，證明甲醫(yī)院在患者入院診療過程中將羥基脲片作為自備藥處理。甲醫(yī)院在不必須使用自備藥的情況下，未就告知患者方服用自備藥提供患者方簽字的自備藥品責(zé)任書、自備藥品告知書等書面證據(jù)，也未提交履行自備藥報批手續(xù)的相關(guān)證據(jù)，應(yīng)認(rèn)定甲醫(yī)院就羥基脲片自備藥的使用未盡到告知和說明義務(wù)，故推定甲醫(yī)院在對羥基脲片自備藥的診療行為中存在過錯。一審法院酌定甲醫(yī)院的賠償責(zé)任時未考慮甲醫(yī)院在自備藥診療行為中存在過錯的因素，二審改判甲醫(yī)院承擔(dān)20%的賠償責(zé)任，賠償原告各項損失共計12萬余元。

法律簡析

自備藥品是指在患者治療期間，非本院藥學(xué)部調(diào)配的非本院處方或用藥醫(yī)囑中出現(xiàn)的藥品?；颊咦詡渌幀F(xiàn)象在醫(yī)療實踐中并不少見，尤其腫瘤科更是患者自備藥問題的高發(fā)科室，2019年轟動一時的“聊城假藥案”將醫(yī)療機構(gòu)使用患者自備藥的合法性問題推上了風(fēng)口浪尖，引發(fā)全國關(guān)注。目前一些醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部制定了“患者自備藥品使用管理制度”，也有一些醫(yī)療機構(gòu)直接明確規(guī)定“拒絕使用所有的外來藥品”。從促進(jìn)健康的角度來看，醫(yī)療機構(gòu)拒絕的做法在一定程度上不利于患者疾病的治療，但從醫(yī)院管理方面來講，使用患者自帶藥品的醫(yī)療機構(gòu)又面臨承擔(dān)法律責(zé)任的風(fēng)險，本案即是一典型案例。

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第36條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)必須按照有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)，加強藥品管理。”目前關(guān)于患者自備藥品的規(guī)范，可見于《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》（衛(wèi)生部2011年版）“住院患者自備藥品制度（試行）”一章。在使用患者自備藥品時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)注意以下幾點：

一、依法履行審批手續(xù)。《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中規(guī)定：“原則上不使用住院患者自備藥品，僅在醫(yī)院無備藥可供，病情確需的情況下，經(jīng)科主任同意、醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)的某些個別特殊情況下，方可按照醫(yī)囑使用：1.1病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門積極組織供藥。1.2病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，患者又有自備合格的藥品?！庇纱丝梢姡t(yī)療機構(gòu)使用患者自備藥品需滿足“病情急需+藥品合格”的條件要求。

病情急需，即意味著若不使用該藥物將會對患者的疾病控制產(chǎn)生不利的影響，且患者的病情不允許拖延使用該藥物治療。藥品合格，要求患者自備的藥品符合《藥品管理法》的相關(guān)規(guī)定，不屬于《藥品管理法》中界定的“假藥”“劣藥”。建議醫(yī)療機構(gòu)要求患者提供該藥品的購買發(fā)票、藥品說明書等，并重點關(guān)注其中的批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)日期、有效期等事項，必要時可復(fù)印，和審批手續(xù)一并留存。

二、詳盡履行告知義務(wù)。經(jīng)審查如患者自備藥品符合使用指征，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范向患者詳盡告知藥物的不良反應(yīng)，并要求患者簽署《住院患者使用自備藥品責(zé)任書》。若需由病房護(hù)士保管的“自備藥”，則應(yīng)當(dāng)在責(zé)任書中記錄清楚“自備藥”的規(guī)格、劑量、劑型、數(shù)量、有效期、批號等。

三、做好病歷的記錄和保管。對患者使用自備藥品時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑中注明“自備藥”，注意審批手續(xù)與患者知情同意書的保存，同時按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第29條做好病歷的保管，即“門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。”避免出現(xiàn)病歷缺失的過錯。

本案中甲醫(yī)院通過醫(yī)囑等病歷記錄證明其對患者使用了羥基脲，但卻忽視了該藥為患者自帶藥品，由于缺乏患者自備藥品審批手續(xù)、知情同意書等相關(guān)材料，最終被認(rèn)定違反了使用患者自帶藥品的規(guī)范，從而在二審中加大了自身的責(zé)任。希望本案能夠引起各級醫(yī)療機構(gòu)的重視，注意藥品管理使用制度的落實，避免此類醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（本案系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）