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溶栓還是取栓，抗凝何時啟動？心源性后循環(huán)栓塞經(jīng)驗分享

2020-05-07 20:15

來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客

劉培慧醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道

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兩例心源性栓子所致進行后循環(huán)栓塞的介入心得分享。

近些年來隨著介入取栓技術(shù)的普及，對于大血管所致的急性栓塞，直接取栓或者橋接取栓治療的病例越來越多，如何能夠更好的做好介入取栓的治療工作，是目前神經(jīng)介入領(lǐng)域的一個熱點也是一個難點。

為了與各位同行更好的交流，筆者近期將推出一系列介入取栓的病例，以及神經(jīng)介入的經(jīng)驗分享，與各位同行一起共同學習進步。

這次帶來的是心源性栓子所致兩例急性后循環(huán)栓塞取栓病例，具體病例如下：

病例一

臨床基本信息

性別：男。

年齡：66歲。

主訴：以“反復胸悶、氣短2年，再發(fā)3日”為主訴入住我院心血管內(nèi)2科，診斷考慮：“慢性左心功能不全，心功能IV級”。住院第9天時突發(fā)昏迷，轉(zhuǎn)入我科行介入取栓。

既往史：高血壓病12年，未規(guī)律服藥。3年前患“腦梗死”，遺留左側(cè)肢體麻木；“房顫”病史數(shù)年，未口服任何種類的抗凝藥物。

神經(jīng)系統(tǒng)查體（主要陽性體征）：昏迷，鼾式呼吸，雙瞳孔4毫米，光反射消失，四肢不動，肌張力增高，雙側(cè)病理征陽性，無頸強。NIHSS評分：36分。格拉斯哥昏迷評分6分。

介入手術(shù)相關(guān)信息

本次發(fā)病到影像（術(shù)前DWI+MRA）的時間：60分鐘；

本次發(fā)病到轉(zhuǎn)入我科的時間：80分鐘；

本次發(fā)病到靜脈溶栓的時間：無；

本次發(fā)病到穿刺成功的時間：110分鐘；

術(shù)前mTICI分級：0級；

本次發(fā)病到第一次支架釋放的時間：140分鐘；

本次發(fā)病到再通（mTICI 2b/3）的時間：145分鐘；

術(shù)后mTICI分級：3級；

是否使用補救措施：無。

術(shù)后即刻NIHSS評分未有改變。

影像資料

術(shù)前DWI

術(shù)前DWI可見左側(cè)小腦半球高信號（ADC對應低信號）

術(shù)前MRA

術(shù)前MRA可見整個基底動脈未見顯影

術(shù)中DSA（微導管選入遠端真腔）

術(shù)中微導管選入遠端真腔后可見基底動脈顯影

術(shù)中DSA（置入取栓支架）

術(shù)中一次取栓成功

術(shù)中DSA（取栓術(shù)后復查正位）

正位像基底動脈顯影良好

側(cè)位像基底動脈顯示良好

術(shù)后即刻CT

術(shù)后即刻CT未見出血

術(shù)后6天頭CT

患者雙側(cè)枕葉，部分顳葉，頂葉區(qū)域可見低密度梗死病灶

術(shù)后給予治療措施

給予阿司匹林+氯吡格雷雙抗；

瑞舒伐他汀10mg降脂；

改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)；

預防相關(guān)并發(fā)癥；

術(shù)后擇期啟動抗凝。

患者第7天（出院時的整體狀態(tài)）

患者神清，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，查體：神清，運動性失語，右側(cè)瞳孔3毫米，左側(cè)瞳孔直徑3毫米，光反射消失，四肢肌力IV級，肌張力略增高，雙側(cè)病理征陽性，無頸強。NIHSS評分：10分。

病例二

臨床基本信息

性別：男。

年齡：74周歲。

主訴：言語不能、肢體活動不靈伴惡心嘔吐5小時。

既往史：高血壓病史，腦梗死病史，房顫病史未系統(tǒng)抗凝。

神經(jīng)系統(tǒng)查體（主要陽性體征）：一般狀態(tài)欠佳，呼吸急促，淺昏迷。顱神經(jīng)：雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0毫米，對光反射靈敏，無眼震。運動系統(tǒng)：不配合。感覺系統(tǒng)：不配合，雙側(cè)巴氏征陽性。腦膜刺激征：頸軟，克氏征（-），布氏征（-）。NIHSS評分36分。

介入手術(shù)相關(guān)信息

本次發(fā)病到入院的時間：300分鐘；

本次發(fā)病到影像（術(shù)前DWI+MRA）的時間：330分鐘；

本次發(fā)病到靜脈溶栓的時間：無；

本次發(fā)病到穿刺的時間：360分鐘；

術(shù)前mTICI分級：0級；

本次發(fā)病到第一次支架釋放的時間：390分鐘；

本次發(fā)病到再通（mTICI 2b/3）的時間：397分鐘；

術(shù)后mTICI分級：3級；

是否使用補救措施：無。

術(shù)后即刻NIHSS評分未有改變。

影像資料

術(shù)前DWI

雙側(cè)小腦半球，腦干可見DWI高信號（ADC低信號）

術(shù)前MRA

基底動脈未見顯影

術(shù)中DSA

取栓前左側(cè)椎動脈造影，基底動脈未見顯影

術(shù)中DSA（微導管選入遠端真腔）

微導管選入真腔后可見基底動脈部分顯影

術(shù)中DSA（置入取栓支架）

整個基底動脈顯影良好（1次支架取栓成功）

取栓后復查DSA

側(cè)位像基底動脈顯影良好

取栓后正位像基底動脈顯影良好

術(shù)后即刻頭CT

未見出血

術(shù)后第3天頭CT

雙側(cè)小腦半球可見低密度梗死病灶

術(shù)后主要治療措施

給予阿司匹林加氯吡格雷雙抗；

瑞舒伐他汀20mg強化降脂；

改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)；

預防相應并發(fā)癥的發(fā)生；

擇期啟動抗凝。

患者出院時整體狀態(tài)（第7天）

患者可自行站立，行走拖拽，無發(fā)熱，無頭暈、頭痛。查體：神清，不完全性運動性失語，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0毫米，對光反射靈敏，無眼震。運動系統(tǒng)：雙側(cè)肢體肌力IV級。感覺系統(tǒng)：痛覺減退，雙側(cè)巴氏征陽性。腦膜刺激征：頸軟，克氏征（-），布氏征（-）。NIHSS評分9分。

經(jīng)驗總結(jié)一

“

對于心源性急性后循環(huán)栓塞患者，若在靜脈溶栓時間窗內(nèi)，選擇優(yōu)先靜脈溶栓還是直接機械取栓？

”

一般而言，心源性栓塞的患者在栓塞的即刻，無法形成有效的側(cè)枝代償，需要在第一時間內(nèi)進行栓塞血管的開通。對于這類患者優(yōu)先溶栓還是取栓，在臨床上有很多種觀點，有些建議先溶栓后取栓，有些建議直接取栓。

筆者中心這幾年對于心源性栓塞所致急性后循環(huán)栓塞的患者，目前一般是跨過靜脈溶栓，選擇直接取栓。但是是否所有中心都適合這樣呢，筆者的意見是否定的，要根據(jù)中心自己的實際情況來進行判斷。

雖然2017年南京軍區(qū)總醫(yī)院進行的ACTUAL（旨在比較適合靜脈溶栓的患者 4.5 小時內(nèi)直接機械取栓與橋接治療的效果與安全性）研究提示：

對于適合靜脈溶栓的患者，在 4.5 小時內(nèi)跨過靜脈溶栓而直接啟動機械取栓可獲得與橋接治療類似的功能預后，不增加癥狀性顱內(nèi)出血率及死亡率，并且無癥狀性顱內(nèi)出血率更低。這個研究也提示對于部分大血管閉塞的患者而言，橋接治療的獲益得益于機械取栓而不是靜脈溶栓。

然而在實際臨床工作中，各個高級卒中中心的取栓經(jīng)驗有差別。筆者始終認為，對于擇期神經(jīng)介入治療經(jīng)驗不多的中心而言，這種心源性急性后循環(huán)栓塞如果在溶栓時間窗內(nèi)，應該優(yōu)先行靜脈溶栓。

部分中心整體介入水平不強，不能保證取栓成功率，所以建議這部分中心在時間窗內(nèi)先行靜脈溶栓，溶栓完成即刻，最好行全腦血管造影，明確是否有機械取栓的必要性。

對于介入整體水平較高的中心，能保證一次支架取栓成功率較高的，即便在溶栓時間窗內(nèi)，如果家屬愿意，可以直接跨過靜脈溶栓，行機械取栓。

經(jīng)驗總結(jié)二

“

心源性急性后循環(huán)栓塞患者圍手術(shù)期的一些經(jīng)驗總結(jié)：缺血半暗帶怎么判斷？如何抗凝？

”

1. 如何判斷缺血半暗帶大小？

RAPID軟件在國際上應用很廣，是判斷缺血半暗帶大小的利器。然而在國內(nèi)，絕大部分的中心都沒有RAPID軟件。

實際上筆者認為最好購入RAPID軟件，這樣更科學合理一點；或者可以引入價格非常低廉，但是目前在國際上也受到了較多認可的MIstar軟件。

如果實在是什么軟件都沒有，那么筆者這里也推薦一個簡單的方法，對大部分患者都實用：

用臨床癥狀的NIHSS評分減去DWI梗死灶與之對應的影像學NIHSS評分，這個可以大致判斷出是否具有較大的缺血半暗帶。

比如筆者前述病例里的第一個患者，臨床NIHSS評分36分昏迷了，但根據(jù)影像學得出的NIHSS評分只有4-6分，代表著還有巨大的可挽救的缺血半暗帶腦組織。

不過，這個方法還是沒有專門的軟件科學合理。

2. 取栓之后，患者如何擇期抗凝？

目前，大部分臨床醫(yī)生判斷何時啟動抗凝，都是根據(jù)2016年歐洲的非瓣膜性新房顫動患者的指南（1-3-6-12原則）：

根據(jù)NIHSS評分，TIA當天抗凝，輕度神經(jīng)功能缺損的第3天開始（NIHSS評分小于8分），中度的第6天（NIHSS評分8到16分），重度（NIHSS評分大于16分）的第12天開始。

不過，這里筆者有一個個人的小經(jīng)驗：一般對于這類患者，能夠在心內(nèi)科或心外科行手術(shù)轉(zhuǎn)律的，筆者都建議盡早行轉(zhuǎn)律治療，并不建議終身不處理房顫。

對于那些不明原因的栓塞來源（ESUS）的患者，根據(jù)2019年5月來自德國的H.-C. Diener等在 NEJM 上公布了RE-SPECT ESUS 試驗結(jié)果，目的在于比較達比加群和阿司匹林預防ESUS卒中復發(fā)的有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)阿司匹林與達比加群總體效果相當，但是阿司匹林安全性更高。

對于機械取栓患者，一般支架取栓者如果總體取栓次數(shù)大于3次，為了預防血管損傷所致原位血栓形成，部分中心選擇靜脈泵入替羅非班12-24小時，也可以口服抗血小板藥物。

對于偏癱的患者，建議定期篩查下肢靜脈，可以適當給予預防劑量的低分子肝素皮下注射預防深靜脈血栓形成。

以上經(jīng)驗來自筆者和天壇部分專家的連續(xù)交流，僅供參考，也歡迎大家留言、來稿提出自己的經(jīng)驗。

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