原創(chuàng) 湯一葦 SIFIC感染官微 來自專輯全球抗疫，SIFIC在行動！

新冠病毒疫情在全球多國暴發(fā)，防控形勢各有不同，應對策略也千差萬別，而國內“外防輸入，內防反彈”的策略始終不能放松，復工復產復醫(yī)的緊迫形勢又給疫情防控提出了更大挑戰(zhàn)。SIFIC作為中國最大的感控-感染學術團體，發(fā)揮所長，全新打造了一個國內國際專家抗疫經驗分享交流的平臺，為世界公共衛(wèi)生安全貢獻力量。

“全球抗疫，SIFIC在行動”直播專欄為大家推出第二季，新平臺，新形式，新體驗，每周一期，我們將繼續(xù)邀請國內/國際知名專家在線分享、交流與互動，緊扣抗疫熱點問題，與您探討策略最新變化。

目前，全國新冠肺炎疫情形勢總體穩(wěn)定，但“外防輸入、內防反彈”壓力持續(xù)加大，尤其是近期吉林、武漢發(fā)生了聚集性疫情，為科學應對無癥狀感染者帶來的感染傳播隱患，做好常態(tài)化、精準化防控，國家對各醫(yī)療機構開展新冠病毒檢測能力提出了更高要求，核酸檢測力度在不斷加大。

核酸篩查，面臨著怎樣的機遇和挑戰(zhàn)？疫情發(fā)展至今，對于新冠檢測，我們積累了更多臨床證據(jù)，這些最新循證依據(jù)對檢測工作有著怎樣的啟發(fā)？一些重點地區(qū)、重點場所開展了人群核酸普查，在此情況下，我們該如何正確理解核酸檢測、抗體檢測在臨床診療和疫情防控中的價值？

周六晚19：00-21：00，SIFIC邀請了湯一葦教授、蔣榮猛教授、張文宏教授、胡必杰教授、高曉東主任、繆青醫(yī)生和我們一起分享和討論關于新冠檢測的熱點話題。

講者：湯一葦（美籍華人臨床微生物學會主席）

整理：雷曉婷（江蘇省中醫(yī)院）/吳懷英

審核：吳懷英（聊城市第三人民醫(yī)院）

來源：SIFIC全球抗疫 我們在行動

關于新冠病毒感染目前最重要的話題就是核酸檢測，武漢千萬人檢測，這么大的檢測樣本下，不得不思考檢測新冠病毒核酸、抗體、混樣篩查、成本效益、價值等方方面面的問題，混樣檢測的有哪些優(yōu)點？如何采樣？如何檢測？來自臨床微生物學會主席——美籍華人湯一葦教授給大家詳解。

防控新冠病毒傳播的策略

保持1.5-2米社交距離，戴口罩，追蹤接觸史，密切接觸者隔離觀察，限制旅行。要甄別哪些人需要追蹤、隔離、限制，離不開新冠病毒檢測。在大量人群中開展檢測，方法學上有一些要求：能滿足短時間內大量人份；檢測方法準確，特異性和靈敏度好；快速、減少等待時間；保證檢測人員安全；能夠實時云連接報告檢測結果，為防控決策提供依據(jù)。

關于混樣檢測

混樣檢測依據(jù)：既往HIV病毒混樣檢測的經驗可以為此問題提供借鑒。

混樣檢測：將10個待測樣本混合為一個小池，再將9個小池混合成一個大池，檢測大池樣本；如發(fā)現(xiàn)陽性結果，再回溯檢測相應小池，直至發(fā)現(xiàn)陽性樣本。混樣檢測減少了檢測次數(shù)，只需要22次檢測就可篩查270個標本。

HIV混樣檢測與新冠病毒混樣檢測區(qū)別：新冠病毒的混樣檢測與HIV檢測有所區(qū)別。HIV的急性感染率低，而新冠病毒的急性感染率不詳，不同地區(qū)間存在差異。HIV急性感染期標本的病毒載量高，而新冠病毒載量相對較低，混樣不能過多，過多靈敏度就不夠了。HIV檢測標本為血漿、血清，誤差?。欢鹿诓《緲吮緸榭谘?、鼻咽拭子甚至唾液，標本質控難度較大。方法學方面，HIV試劑盒靈敏度高，而新冠病毒試劑盒研發(fā)時間短、優(yōu)化不足，準確性不定。不同品牌試劑本身、收集標本的材料、拭子、病毒保存液也有區(qū)別。檢測實驗室生物安全級別亦有不同。

表1：混樣篩查HIV-1與SARS-CoV-2的異同

參數(shù)

HIV-1急性感染

SARS-CoV-2攜帶

流行率

低

不詳、地區(qū)之間有差異

病毒載量

高

低或中等

樣本類型

標準（血漿、血清）

多樣（鼻咽拭子、唾液）

方法學準確性

可靠

不詳

試劑盒及材料

來源充足

不詳、地區(qū)之間有差異

生物安全要求

BSL-2級

BSL-2級以上

采樣方法

樣本類型為鼻咽拭子時：要求一根柔軟植絨鼻咽拭子，1毫升轉移液，雙側鼻孔采樣，采樣前清潔鼻腔。

樣本類型為清痰后唾液的要求（深部清痰唾液標本）：可自我收集，與普通口水不同；是清痰后深部的痰與口水混合物；收集方法簡單，過程不到2分鐘；收集后標本可在室溫保存數(shù)天。靈敏度不比鼻咽拭子差。

核酸檢測的方法

北京某公司產品：分三個步驟——核酸提取、等溫擴增、芯片檢測；檢測全程時間1.5小時；優(yōu)點還可檢測A/B流感病毒，呼吸道合胞病毒，需要專用儀器。

實時熒光PCR方法：國內絕大多數(shù)是這種方法。核酸提取后，進入擴增與檢測過程，封閉系統(tǒng)。需要三個房間的設施。對實驗室生物安全要求較高。全程4-6小時不等。

組群檢測：提取、擴增與檢測在同一系統(tǒng)中進行，沒有污染和假陽性的問題。如BD MAX系統(tǒng)，還有美國、法國等檢測系統(tǒng) ，除檢測新冠外，還可檢測其它呼吸道病原體。1-3小時不等。

現(xiàn)場檢測系統(tǒng)：全封閉系統(tǒng)，操作簡單，非專業(yè)人員可操作。如亞雅 ID NOW和賽沛Xpert系統(tǒng)。檢測時間15-45分鐘不等，隨到隨測。

某檢測產品系統(tǒng)案例介紹：

4月8號-5月11號在國內某機場，使用3家經國家相關部門批準的試劑進行新冠病毒篩檢。4月24日檢出一個樣本陽性，追蹤發(fā)現(xiàn)該攜帶者有68名密切接觸者與196個一般接觸者，帶來巨大防控管理工作量。5月3日起，使用 Xpert Xpress assay試劑盒以10比1混樣篩查。5月5日發(fā)現(xiàn)第一個陽性病例，2小時內在機場完成所有檢測，后續(xù)僅需要將攜帶者轉送至醫(yī)院隔離觀察。5月6日再次發(fā)現(xiàn)一例陽性，經CDC使用其它2種試劑復核，仍為陽性。

混樣檢測的優(yōu)點

該新冠核酸病毒檢測試劑的特點是可10:1混樣完成大量檢測；小于100 copies/ml可以檢測到，準確性好?？焖伲?5分鐘完成檢測。安全：全封閉系統(tǒng)，一次加樣。結果：上傳云端，實時報告，管理部門實時接收。

互動話題

問題1：我們有患者病情較重高度懷疑新冠肺炎，但是反復檢測核酸陰性，肺部及臨床癥狀較重，后來肺泡灌洗液核酸檢測弱陽性，是不是病毒RT-PCR檢測某個核苷發(fā)生變異或靈敏度降低？

湯一葦教授：有以下幾種可能性。

第一，炎癥癥狀不一定與病毒載量成正比，可能癥狀重時，病毒載量已經下降；第二，與標本采集時間、過程及質控可能有問題，特別是上呼吸道標本采集時質量不一定掌握好；第三，突變的可能性不大，因為核酸檢測都是兩個以上靶點，很少是單個靶點的，兩個靶點其中一個靶點是特異性的，另一個靶點?屬間保守序列比較好，不大可能造成假陰性結果。

問題2：口咽拭子與鼻咽拭子陽性率差別很大，報道差別在20%左右，試劑盒質量固然很重要，但是鼻咽拭子普及率低，在陽性率檢測方面有什么建議？

湯一葦教授：三點很重要。

第一，立即停止病毒標本滅活處理，因為病毒載量低的標本產生假陰性率很高；第二，盡量不用口咽拭子，因為很難質控；第三，香港經驗，盡量盡快采用深部清痰的唾液標本（耐受性好），代替口咽、鼻咽拭子。

蔣榮猛教授：其實流感病毒采樣也是一樣首選鼻咽拭子，因為呼吸道病毒在不同部位、不同的感染時間病毒載量分布是不樣的?；诤Y查和診斷的意義是不一樣的，百分百準確也不現(xiàn)實，會允許誤差存在，但要求全流程都要做質控。

張文宏教授：口咽拭子、鼻咽拭子在病毒載量高時差別不大，篩查鼻咽拭子優(yōu)于口咽拭子，但是鼻咽拭子被篩查人耐受性差。目前上海篩查采用口咽拭子也沒有漏掉多少患者，也沒有造成不良后果，現(xiàn)在武漢大規(guī)模檢測，需要對結果進行循證醫(yī)學分析口咽拭子與鼻咽拭子陽性率的差別。

胡必杰教授：建議研發(fā)生產柔軟耐受性好的采樣棉簽，因為采樣效果好，陽性率就高。

小結

湯一葦教授從檢驗的角度為大家分享了混樣檢測的方法、優(yōu)缺點、采樣的要求，并為大家分享了深部清痰唾液標本的采集方法，不用醫(yī)務人員自己就可采集，此方法采集標本時耐受性好，期望在核酸篩查時盡快使用。

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