備受關(guān)注的川航3U8633航班備降事故調(diào)查報(bào)告出爐。

6月2日，澎湃新聞（m.nxos.com.cn）查詢中國(guó)民用航空安全信息系統(tǒng)看到，四川航空3U8633航班備降事故調(diào)查報(bào)告發(fā)布。

該調(diào)查報(bào)告共計(jì)142頁(yè)，包括事實(shí)情況、分析、結(jié)論、安全建議、已采取的安全措施五大主要部分。對(duì)于全體機(jī)組和乘客經(jīng)歷的驚魂34分鐘，報(bào)告從飛行經(jīng)過、人員情況、航空器情況、氣象情況、試驗(yàn)情況等角度進(jìn)行了詳述。

2018年5月14日，四川航空空客A319飛機(jī)（注冊(cè)號(hào)B-6419）執(zhí)行3U8633重慶至拉薩航班，機(jī)上旅客119人，機(jī)組9人。飛機(jī)在重慶至拉薩巡航階段，駕駛艙右風(fēng)擋爆裂脫落，飛機(jī)失壓，旅客氧氣面罩脫落，后飛機(jī)備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機(jī)駕駛艙、發(fā)動(dòng)機(jī)、外部蒙皮不同程度損傷。

憑借高超技術(shù)，帶領(lǐng)航班成功返航的川航執(zhí)飛機(jī)組獲表彰為“英雄機(jī)組”。2018年6月18日，中國(guó)民航局、四川省政府決定授予川航3U8633航班機(jī)組“中國(guó)民航英雄機(jī)組”稱號(hào)；授予劉傳健“中國(guó)民航英雄機(jī)長(zhǎng)”稱號(hào)并享受省級(jí)勞動(dòng)模范待遇；其中，獎(jiǎng)勵(lì)英雄機(jī)長(zhǎng)劉傳建500萬元、機(jī)長(zhǎng)梁鵬200萬元、副駕駛徐瑞辰100萬元，其他6名機(jī)組人員共100萬元。

調(diào)查報(bào)告指出，本次事件的最大可能原因是：B-6419號(hào)機(jī)右風(fēng)擋封嚴(yán)（氣象封嚴(yán)或封嚴(yán)硅膠）可能破損，風(fēng)擋內(nèi)部存在空腔，外部水汽滲入并存留于風(fēng)擋底部邊緣。電源導(dǎo)線被長(zhǎng)期浸泡后絕緣性降低，在風(fēng)擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。風(fēng)擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機(jī)身爆裂脫落。

報(bào)告還原事故經(jīng)過：驚魂34分鐘

此次的調(diào)查報(bào)告詳細(xì)還原了該次事故的發(fā)生經(jīng)過。

2018年5月14日，川航空客B-6419 號(hào)機(jī)執(zhí)行重慶至拉薩3U8633航班。機(jī)上飛行機(jī)組3人(責(zé)任機(jī)長(zhǎng)、第二機(jī)長(zhǎng)、副駕駛)、乘務(wù)組5人、安全員1人、旅客119人。

當(dāng)日6時(shí)27分，飛機(jī)從重慶江北機(jī)場(chǎng)起飛，6時(shí)56分，飛機(jī)上升到巡航高度。

7時(shí)07分05秒，駕駛艙話音記錄器（CVR）中出現(xiàn)“嘭”的一聲悶響，機(jī)組發(fā)現(xiàn)右風(fēng)擋玻璃出現(xiàn)放射網(wǎng)狀裂紋，機(jī)組事后描述為“非常碎非?；?，全都裂了”。5秒后，駕駛艙話音記錄器中第二次出現(xiàn)“嘭”的一聲。此時(shí)機(jī)長(zhǎng)表示“我操作”。

7時(shí)07分19秒，機(jī)組向成都區(qū)域管制中心（下簡(jiǎn)稱“區(qū)管”）報(bào)告飛機(jī)故障，申請(qǐng)下高度，區(qū)管指揮下8400m保持，機(jī)組隨后申請(qǐng)返航，報(bào)告風(fēng)擋裂了，決定備降成都。

調(diào)查報(bào)告顯示，7時(shí)07分45秒出現(xiàn)多個(gè)故障：發(fā)動(dòng)機(jī)發(fā)電機(jī)出現(xiàn)故障，左風(fēng)擋、左右側(cè)窗加溫故障，自動(dòng)剎車系統(tǒng)失效，1號(hào)、2號(hào)、5號(hào)擾流板故障等。隨即自動(dòng)駕駛斷開，機(jī)長(zhǎng)開始人工操縱飛機(jī)，飛機(jī)也隨即下降高度。

在7時(shí)07分50秒至7時(shí)29分39秒，座艙高度多次出現(xiàn)高度警告，而后機(jī)組遭遇了與區(qū)管短暫失聯(lián)、掛7700代碼（記者注：該代碼表示航班遇到緊急狀況，比如機(jī)械故障等）、座艙失壓佩戴氧氣面罩、機(jī)組宣布MAYDAY等一系列緊急情況。

具體來說，澎湃新聞?dòng)浾呖吹剑?時(shí)08分17秒至7時(shí)17分08秒，區(qū)管通過多種手段持續(xù)呼叫機(jī)組，但未收到回應(yīng)；

7時(shí)09分57秒至7時(shí)16分39秒，飛機(jī)高度一直保持在23600英尺（約合7193米）以上；

7時(shí)10分39秒，空管雷達(dá)顯示飛機(jī)應(yīng)答機(jī)編碼設(shè)置為7700；

7時(shí)10分57秒，駕駛艙話音記錄器中首次出現(xiàn)機(jī)組(副駕駛)佩戴氧氣面罩后的呼吸聲；

7時(shí)16分40秒，飛行高度開始低于23600英尺，繼續(xù)下降；

7時(shí)17分09秒，區(qū)管連續(xù)呼叫機(jī)組但未收到回應(yīng)，區(qū)管向機(jī)組盲發(fā)信息；

7時(shí)19分25秒和7時(shí)19分32秒，機(jī)組兩次在區(qū)管頻率中宣布MAYDAY（記者注：Mayday是國(guó)際通用的無線電求救呼號(hào)，在民航界，Mayday是一個(gè)極其敏感的詞匯，一旦出現(xiàn)在無線電通訊中，則意味著某架飛機(jī)已經(jīng)遇到了實(shí)質(zhì)性威脅生命的危險(xiǎn)情況。）；

7時(shí)20分17秒，機(jī)組報(bào)告座艙失壓，后飛機(jī)繼續(xù)下降；

在一系列下降高度操作下，7時(shí)29分39秒，飛機(jī)座艙高度警告消失，飛機(jī)開始準(zhǔn)備落地跑道。

調(diào)查報(bào)告顯示，該航班最終于7時(shí)41分05秒降落在成都雙流機(jī)場(chǎng)02R跑道。7時(shí)44分06秒，與塔臺(tái)建立聯(lián)系，機(jī)組報(bào)告無法自主滑行，有機(jī)組、乘務(wù)員受傷。

從發(fā)現(xiàn)風(fēng)擋玻璃出現(xiàn)裂紋至飛機(jī)最終落地跑道那一剎那，全體機(jī)組和乘客經(jīng)歷了驚魂34分鐘。

報(bào)告顯示，風(fēng)擋脫落導(dǎo)致出現(xiàn)爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強(qiáng)大的外泄氣流帶離座位，此時(shí)右座側(cè)桿出現(xiàn)向前、向右的大操縱量輸入(最大可能為副駕駛身體不由自主的觸碰側(cè)桿所致)，同時(shí)自動(dòng)駕駛儀斷開，飛機(jī)姿態(tài)瞬間急劇變化，機(jī)長(zhǎng)立即人工操縱飛機(jī)。機(jī)長(zhǎng)曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由于左手操縱側(cè)桿， 氧氣面罩位于身體左后側(cè)，且飛機(jī)抖動(dòng)劇烈，主要精力用于控制狀態(tài)，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風(fēng)擋爆裂脫落至飛機(jī)落地，責(zé)任機(jī)長(zhǎng)未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度 10000ft以上高空缺氧環(huán)境的時(shí)間為19分54秒(07:07:45-07:27:39)。

風(fēng)擋脫落后出現(xiàn)了爆炸性座艙失壓，右座副駕駛被強(qiáng)大的外泄氣流帶離座位后，靠自身力量返回駕駛艙座椅。期間，副駕駛身體被駕駛艙儀表、風(fēng)擋邊框等硬物挫傷或劃傷，身體受到安全帶的拉扯。經(jīng)診斷，副駕駛右眼挫傷、左上臂皮膚挫傷、右小腿后側(cè)劃傷、雙側(cè)腹股溝挫傷，已于2018年5月21日出院。

事發(fā)時(shí)，5號(hào)位乘務(wù)員正在22排發(fā)餐，因飛機(jī)姿態(tài)劇烈變化而被拋起，造成腰部著地受傷。經(jīng)診斷，該乘務(wù)員全身多處外傷，腰椎L1壓縮性骨折，于2018年5月28日出院。

27名旅客(20男，7女)送醫(yī)院檢查，存在心悸、氣促、情緒不穩(wěn)定等癥狀。其中4人癥狀較為明顯，予以吸氧、補(bǔ)液等治療；其余23名旅客予以高壓氧治療及心理干預(yù)。2018年5月16日，27名旅客全部出院。

經(jīng)歷了此次事故后，該航班執(zhí)飛飛機(jī)也損失不小。報(bào)告顯示，事件造成 B-6419 號(hào)機(jī)駕駛艙右風(fēng)擋丟失，飛行控制組件（FCU）向右彎曲， 130VU(含右側(cè)遮光板)丟失，3、4 號(hào)主輪易熔塞熔化，主輪泄壓。副駕駛的耳機(jī)和空勤登機(jī)證丟失，機(jī)長(zhǎng)的 電子飛行包（EFB）丟失，頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。

2019年7月26日，調(diào)查組在四川省雅安市寶興縣一座海拔4273m高的山上找到了丟失的130VU和頭等艙靠枕。此外，機(jī)身外表面存在多處劃痕和點(diǎn)狀凹坑，主要分布在機(jī)頭、右側(cè)發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)氣道、右發(fā)進(jìn)氣整流錐、右側(cè)大翼。未見明顯雷擊、電擊、雹擊、鳥擊痕跡。

英雄機(jī)長(zhǎng)如何駕駛飛機(jī)脫險(xiǎn)

報(bào)告還原了英雄機(jī)長(zhǎng)帶領(lǐng)航班返航的更多細(xì)節(jié)。

飛機(jī)右風(fēng)擋第一次出現(xiàn)裂紋后，副駕駛立即在電子飛行包（EFB）上查找快速檢查手冊(cè)（QRH），左座機(jī)長(zhǎng)立即用手進(jìn)行了觸摸并判斷為內(nèi)側(cè)出現(xiàn)裂紋， 機(jī)長(zhǎng)第一時(shí)間申請(qǐng)下降高度、備降成都，在得到管制指令后， 機(jī)長(zhǎng)立即執(zhí)行下降程序。在下降過程中，副駕駛查找QRH相關(guān)程序時(shí)右風(fēng)擋脫落，座艙爆炸性失壓，機(jī)組轉(zhuǎn)為處置座艙失壓。 機(jī)組操作符合公司機(jī)型操作手冊(cè)要求。

風(fēng)擋脫落導(dǎo)致出現(xiàn)爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強(qiáng)大的 外泄氣流帶離座位，此時(shí)右座側(cè)桿出現(xiàn)向前、向右的大操縱量 輸入(最大可能為副駕駛身體不由自主的觸碰側(cè)桿所致)，同時(shí)自動(dòng)駕駛儀斷開，飛機(jī)姿態(tài)瞬間急劇變化，機(jī)長(zhǎng)立即人工操縱飛機(jī)。

機(jī)長(zhǎng)曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由于左手操縱側(cè)桿，氧氣面罩位于身體左后側(cè)，且飛機(jī)抖動(dòng)劇烈，主要精力用于控制狀態(tài)，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風(fēng)擋爆裂脫落至飛機(jī)落地，責(zé)任機(jī)長(zhǎng)未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000ft以上高空缺氧環(huán)境的時(shí)間為19分54秒(07:07:45-07:27:39)。

報(bào)告顯示，風(fēng)擋爆裂脫落的突然發(fā)生，中斷了機(jī)組針對(duì)風(fēng)擋裂紋的處置程序。在最初的階段，責(zé)任機(jī)長(zhǎng)獨(dú)自應(yīng)對(duì)突發(fā)情況，操縱飛機(jī)緊急下降。此后，副駕駛回到座位，第二機(jī)長(zhǎng)進(jìn)入駕駛艙， 協(xié)助責(zé)任機(jī)長(zhǎng)完成后續(xù)處置。

在駕駛艙噪音無法語音交流的情況下，飛行機(jī)組成員之間通過手勢(shì)交流完成下述事項(xiàng):

副駕駛在回到座位上以后，將應(yīng)答機(jī)設(shè)置為7700;

第二機(jī)長(zhǎng)進(jìn)入駕駛艙后，通過拍肩的方式示意副駕駛識(shí)別應(yīng)答機(jī)。在發(fā)現(xiàn)機(jī)長(zhǎng)沒有佩戴氧氣面罩后，立即進(jìn)行了提醒;

機(jī)長(zhǎng)通過第二機(jī)長(zhǎng)了解到了客艙情況正常的信息;

機(jī)組在失壓后查看了 EFB 中的航線失壓處置程序，遵循了安全高度限制。在下降過程中使用手持話筒向空管發(fā)出了 “MAYDAY”、“客艙失壓”等關(guān)鍵遇險(xiǎn)信息以及機(jī)組意圖;

第二機(jī)長(zhǎng)通過拍肩等方式與機(jī)長(zhǎng)和副駕駛之間進(jìn)行交流， 相互鼓勵(lì)。第二機(jī)長(zhǎng)不時(shí)為責(zé)任機(jī)長(zhǎng)和副駕駛?cè)啻昙绨蚝褪直郏?以緩解寒冷帶來的不適。

根據(jù)機(jī)組訪談，責(zé)任機(jī)長(zhǎng)和第二機(jī)長(zhǎng)在失壓后未感覺到身體明顯疼痛。3名飛行機(jī)組成員未感覺到明顯的耳痛、耳鳴、眩暈等“壓耳癥狀”，5月14日至5月15日，機(jī)組3人在成都市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了電測(cè)聽檢查，機(jī)長(zhǎng)和副駕駛的聽力有下降，第二機(jī)長(zhǎng)未見明顯異常。副駕駛在醫(yī)院檢查后診斷為“高頻輕度感音神經(jīng)性耳聾 (高空氣壓傷)。在落地以后，3人陸續(xù)出現(xiàn)了頭暈、頭脹、頭皮發(fā)麻、肌肉酸痛等癥狀，第二機(jī)長(zhǎng)右前臂皮下出現(xiàn)兩顆紅色斑點(diǎn)，這些可能是高空減壓病的癥狀。3人經(jīng)過20余次高壓氧艙治療，癥狀明顯改善，恢復(fù)良好。

影響飛行機(jī)組成員生存的最主要因素是缺氧。報(bào)告顯示，飛機(jī)失壓時(shí)， 第二機(jī)長(zhǎng)在頭等艙已能明顯感覺到氧氣不足，類似他曾經(jīng)在高山和空中跳傘時(shí)缺氧的感覺。在駕駛艙內(nèi)的機(jī)長(zhǎng)可能因?yàn)樘幱趶?qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)，缺氧的自主感覺不明顯。副駕駛在窗外時(shí)，有 “呼吸很困難、非常憋”等缺氧感受，但意識(shí)清醒，使勁用雙手將身體撐回駕駛艙。之后副駕駛和第二機(jī)長(zhǎng)陸續(xù)帶上了氧氣面罩，直至下降到安全的座艙高度。

從風(fēng)擋爆裂脫落至飛機(jī)落地，責(zé)任機(jī)長(zhǎng)沒有佩戴氧氣面罩， 其暴露在座艙高度10000ft以上的高空缺氧環(huán)境的時(shí)間為19分54秒;副駕駛在從窗外返回座位后，立即系好了肩部安全帶， 隨后佩戴了氧氣面罩，其暴露在高空缺氧環(huán)境中的時(shí)間不超過3分12秒;第二機(jī)長(zhǎng)在座艙失壓時(shí)位于頭等艙，進(jìn)入駕駛艙后即戴上了氧氣面罩，受低氧影響的時(shí)間很短。

報(bào)告顯示，風(fēng)擋爆裂脫落后，飛機(jī)座艙迅速減壓，座艙高度從6256ft上升到 24320ft，副駕駛被外泄氣流帶離座位，短時(shí)間暴露到31988ft左右的高空，責(zé)任機(jī)長(zhǎng)與副駕駛的缺氧情況均屬于“急性高空缺氧”。在急性高空缺氧時(shí)，機(jī)體會(huì)發(fā)生特異性和非特 異性代償反應(yīng)。應(yīng)激狀態(tài)下人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性提高，反應(yīng)更靈敏；呼吸頻率加快，每分種通氣量增多；心率加速，心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出量增加，血壓升高，血液循環(huán)加快等。 這些生理變化能夠幫助人體對(duì)抗缺氧環(huán)境。機(jī)長(zhǎng)陳述“當(dāng)時(shí)我 注意力主要在控制飛機(jī)狀態(tài)，沒有感覺到冷或缺氧”，可判斷風(fēng)擋脫落時(shí)責(zé)任機(jī)長(zhǎng)處于“應(yīng)激狀態(tài)”，機(jī)體對(duì)缺氧的代償性和適應(yīng)性得到了提高。另外，機(jī)長(zhǎng)患有“白大衣高血壓”，這類人對(duì)應(yīng)激有增強(qiáng)的反應(yīng)，存在著“腎素-血管緊張素”系統(tǒng)的激活機(jī)制，血漿腎素、醛固酮、去甲腎上腺素水平增高，對(duì)缺氧的耐受可能更強(qiáng)。

此外，風(fēng)速可以增加環(huán)境的制冷作用。風(fēng)擋脫落后，機(jī)長(zhǎng)和副駕 駛都感覺到“風(fēng)非常大”，機(jī)長(zhǎng)“感覺風(fēng)壓著我，面部肌肉變形”，當(dāng)飛機(jī)速度在 280-290 節(jié)左右時(shí)，感覺“身體快受不了” 了。之后速度降到 250-260 節(jié)時(shí)，“風(fēng)速明顯降低，身體能承受”。

此外，駕駛艙內(nèi)外氣流和飛機(jī)高速運(yùn)動(dòng)引起的高噪音，使3名機(jī) 組成員已無法通過語言交流，只能用手勢(shì)交流。機(jī)長(zhǎng)和二機(jī)長(zhǎng) 感覺只聽得見風(fēng)聲，副駕駛感覺“耳朵聽不清晰，甚至聽不到”， 落地后有所緩解。

報(bào)告排除多方面起因

調(diào)查報(bào)告從多個(gè)維度分析排除了可能引起該起事故發(fā)生的原因。

其中，從飛行機(jī)組方面，人員資質(zhì)、身體健康情況等均符合要求，維修人員和其他相關(guān)人員也都符合中國(guó)民航規(guī)章要求。

在航空器方面，此次執(zhí)飛飛機(jī)的制造廠家為空中客車公司，機(jī)型為A319-133,屬于A320系列，至該次事故發(fā)生已有7年機(jī)齡，總飛行時(shí)間為19942小時(shí)，總飛行起落次數(shù)為12937次。

在航空器放行情況方面，報(bào)告顯示，3U8633航班為 B-6419號(hào)機(jī)當(dāng)日首發(fā)航班，維修人員依據(jù)航前工作單完成航前檢查，結(jié)果正常（最近一次航后與航前， 機(jī)組未反映任何故障或異常情況），且無缺陷記錄和故障保留。截至5月14日事故當(dāng)天，該機(jī)持續(xù)按照有效《維修方案》實(shí)施維修工作， 最近一次定檢為4A5，于2018年4月12日由川航自主完成， 結(jié)果正常。根據(jù)B-6419飛機(jī)工程管理與維修工作記錄，確認(rèn)該機(jī)事發(fā)前處于適航狀態(tài)。

在風(fēng)擋使用方面，該飛機(jī)的駕駛艙前風(fēng)擋由SGS制造生產(chǎn)，該風(fēng)擋為原廠裝機(jī)件，自安裝之日起至事發(fā)時(shí)未進(jìn)行過拆裝工作。同時(shí)，B-6419號(hào)機(jī)交付后川航對(duì)適用的適航指令、服務(wù)通告、服務(wù)信函等均進(jìn)行評(píng)估，并已完成。川航《維修方案》中涉及風(fēng)擋及風(fēng)擋區(qū)域的維修條目共4項(xiàng)，均已按要求實(shí)施，川航維修方案根據(jù)空客維修方案評(píng)估制定，其檢查要求滿足空客方案要求。

在維修記錄方面，報(bào)告顯示，2017年2月16日3C檢中，發(fā)現(xiàn)左右風(fēng)擋氣象封嚴(yán)風(fēng)蝕，已按AMM56-11-11手冊(cè)修理(非例行工作單卡號(hào) MTL0786)。其余工作單卡，未發(fā)現(xiàn)異常。

此外，報(bào)告顯示，事發(fā)時(shí)飛機(jī)所處區(qū)域無雷電、冰雹天氣。

風(fēng)擋玻璃爆裂追因

A320系列飛機(jī)的風(fēng)擋系統(tǒng)由左右2個(gè)子系統(tǒng)組成，每個(gè)子系統(tǒng)包括1塊風(fēng)擋、1個(gè)滑動(dòng)窗、1個(gè)固定窗，1臺(tái)風(fēng)擋加溫計(jì)算機(jī)(WHC)。其中，WHC1對(duì)應(yīng)左側(cè)，WHC2對(duì)應(yīng)右側(cè)。風(fēng)擋溫度調(diào)節(jié)和窗溫度調(diào)節(jié)是獨(dú)立的。電加溫系統(tǒng)在發(fā)動(dòng)機(jī)啟動(dòng)時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)，也可通過開關(guān)按鈕來進(jìn)行控制。在結(jié)冰或有霧的情況下，通過電加熱確保風(fēng)擋和窗的透視度。

那么風(fēng)擋自身的構(gòu)成是怎樣的？

A320系列飛機(jī)風(fēng)擋由鋼化玻璃、樹脂夾層、Z型板、氣象封嚴(yán)、封嚴(yán)硅膠、接線盒等組成。

風(fēng)擋的三層鋼化玻璃中，外層為約3mm厚的物理鋼化玻璃、中層和內(nèi)層為約 8mm厚的化學(xué)鋼化玻璃，玻璃層之間有聚氨酯夾層、PVB夾層，外層鋼化玻璃的內(nèi)側(cè)安裝有導(dǎo)電加溫膜。中層和內(nèi)層的鋼化玻璃起主要結(jié)構(gòu)承力作用，能夠抵抗冰雹和鳥擊損傷。風(fēng)檔通過3片金屬壓板(上、下和共用的中鼻梁)，使用螺栓固定安裝在機(jī)身結(jié)構(gòu)上。

加溫膜夾在外層玻璃與聚氨酯層之間，由一種全透明柔性膜加上特殊的電阻電路組成，其工作原理類似電熱毯，電流通過電阻絲產(chǎn)生熱量來進(jìn)行加熱，避免風(fēng)檔起霧結(jié)冰。

報(bào)告顯示，對(duì)SGS風(fēng)擋制造場(chǎng)檢查和對(duì)翻修的風(fēng)擋進(jìn)行分解檢查，發(fā)現(xiàn)風(fēng)擋兩層結(jié)構(gòu)玻璃邊緣使用了鋁膠帶進(jìn)行包覆，且拐角處存在褶皺，鋁膠帶與結(jié)構(gòu)玻璃之間存在空腔，沿結(jié)構(gòu)構(gòu)玻璃邊緣呈環(huán)狀貫通，致使封嚴(yán)硅膠無法與玻璃的緊密貼合。

此外，在SGS查看同型風(fēng)擋維修記錄中故障檢測(cè)描述信息，對(duì)該型風(fēng)擋封嚴(yán)硅膠破損的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，查閱71份發(fā)往中國(guó)用戶的風(fēng)擋維修報(bào)告，其中有37份記錄涉及“封嚴(yán)硅膠破損”的描述。在中國(guó)國(guó)內(nèi)檢查7塊SGS生產(chǎn)的A320系列飛機(jī)風(fēng)擋的封嚴(yán)硅膠，其中5塊有不同程度封嚴(yán)硅膠損傷。在SGS車間檢查了中國(guó)不同航空公司送修的 9 塊同型風(fēng)擋封嚴(yán)、Z型板、接線盒，發(fā)現(xiàn)封嚴(yán)硅膠有不同程度的破損。

2018年9月-2019年5月SGS對(duì)返修的A320系列風(fēng)擋進(jìn)行了檢查，被檢查的298塊風(fēng)擋中有31塊存在水汽侵入接線盒的情況。

報(bào)告稱，根據(jù)空客提供的持續(xù)適航信息，川航B-6419事件發(fā)生前，空客機(jī)隊(duì)曾發(fā)生過6起風(fēng)擋雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂事件，但風(fēng)擋保持了整體結(jié)構(gòu)完整未從機(jī)身脫落，飛機(jī)安全降落。歷史報(bào)告顯示，電弧放電產(chǎn)生的局部過熱是導(dǎo)致風(fēng)擋雙層結(jié)構(gòu)破裂的主要原因之一。

導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂的可能原因包括：意外原因的外力損傷、結(jié)構(gòu)玻璃質(zhì)量問題、維修維護(hù)不當(dāng)以及使用過程中的突發(fā)局部高溫。

報(bào)告在排除了天氣、鳥擊、維護(hù)不當(dāng)?shù)仍蚝蟀l(fā)現(xiàn)，玻璃爆裂存在一連串的前后邏輯順序。

首先，氣象封嚴(yán)和封嚴(yán)硅膠的破損，以及導(dǎo)線的結(jié)構(gòu)特征，為水汽滲入風(fēng)擋提供了條件。對(duì)風(fēng)擋制造現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該型風(fēng)擋 (PN:STA320-2-7-1)制造過程中，鋁膠帶與結(jié)構(gòu)玻璃間存在縫隙、轉(zhuǎn)角難于良好貼合。鋁膠帶褶皺區(qū)域形成的內(nèi)部環(huán)狀空腔為水汽積聚提供了空間。此外，接線盒內(nèi)部的空腔也為水汽存留提供了空間。

之后，B-6419號(hào)機(jī)風(fēng)擋進(jìn)水后，電絕緣性下降，在潮濕環(huán)境下A線產(chǎn)生了持續(xù)性電弧放電，即濕電弧放電。結(jié)合A線的金屬鍍層剝落，B線絕緣皮外側(cè)有熔融態(tài)銅，以及中國(guó)民航用戶的SDR數(shù)據(jù)和空客提供的事件調(diào)查數(shù)據(jù)，表明電弧是產(chǎn)生局部高溫的原因。（記者注：A線和B線為加溫膜的加溫供電導(dǎo)線）

接線盒內(nèi)殘存的導(dǎo)線絕緣皮碳化(碳化溫度應(yīng)在400度以上)，絕緣皮外側(cè)有熔融態(tài)銅(銅熔點(diǎn)為1084度)，結(jié)合殘存導(dǎo)線的長(zhǎng)度、分布和走向，表明A導(dǎo)線端頭曾出現(xiàn)了局部高溫， 且高溫區(qū)域正處于內(nèi)層結(jié)構(gòu)玻璃的邊緣處。并且過熱區(qū)域被確定位于兩個(gè)結(jié)構(gòu)層的邊緣。

因此判定，基于A線過熱的事實(shí)，由于玻璃具有受到熱沖擊易破裂的特性，可以判定A導(dǎo)線端頭出現(xiàn)局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃爆裂。

綜上所述，報(bào)告對(duì)此次本次事件的最大可能原因判定是：B-6419 號(hào)機(jī)右風(fēng)擋封嚴(yán)(氣象封嚴(yán)或封嚴(yán)硅膠)可能破損，風(fēng)擋內(nèi)部存在空腔，外部水汽滲入并存留于風(fēng)擋底部邊緣。電源導(dǎo)線被長(zhǎng)期浸泡后絕緣性降低，在風(fēng)擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。風(fēng)擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機(jī)身爆裂脫落。

建議與改進(jìn)措施

報(bào)告在最后對(duì)空客、歐洲航空安全局、中國(guó)民航局和航空運(yùn)營(yíng)人分別給出了具體建議。

對(duì)空客，報(bào)告提出5點(diǎn)建議，一是建議空客基于川航“5.14事件”和歷史類似事件建立失效模式，評(píng)估并改進(jìn)風(fēng)擋設(shè)計(jì)、選材和制造工藝，防止水汽侵入和存留在電加溫系統(tǒng)，降低電弧產(chǎn)生的可能性，避免雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。

二是建議空客基于川航“5.14事件”和歷史相似事件分析所建立的失效模式，研究在風(fēng)擋加溫系統(tǒng)中增加對(duì)電弧的探測(cè)和防護(hù)功能。

三是建議空客督促風(fēng)擋制造商加強(qiáng)風(fēng)擋生產(chǎn)質(zhì)量控制，確保風(fēng)擋制造持續(xù)符合設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和制造工藝規(guī)范。

四是建議空客完善在役風(fēng)擋檢查方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水汽進(jìn)入、絕緣性下降等安全風(fēng)險(xiǎn)。建議空客修訂完善氣象封嚴(yán)的檢查程序和周期，以確保運(yùn)營(yíng)人能夠及時(shí)識(shí)別兩次定檢期間出現(xiàn)的氣象封嚴(yán)損傷。

五是建議空客評(píng)估A319飛機(jī)駕駛艙增加安全防護(hù)措施的必要性，降低在駕駛艙快速失壓時(shí)，駕駛艙門與120VU接觸對(duì)駕駛艙電路跳開關(guān)的影響。

對(duì)于中國(guó)民航局，報(bào)告建議，建議民航局根據(jù)機(jī)型特點(diǎn)，要求25000ft以上運(yùn)行的增壓飛機(jī)，在“駕駛艙風(fēng)擋/窗戶有裂紋”非正常處置程序中增加記憶項(xiàng)目:系好肩帶——系好；氧氣面罩——使用；發(fā)現(xiàn)駕駛艙風(fēng)擋/窗戶有裂紋——識(shí)別。

對(duì)于航空運(yùn)營(yíng)人，報(bào)告提出2點(diǎn)建議，一是航空運(yùn)營(yíng)人在相關(guān)手冊(cè)中明確，如飛行員因?yàn)椴倏v飛機(jī)等原因，不方便自己戴上氧氣面罩， 其他機(jī)組成員應(yīng)該在自己先戴上氧氣面罩的情況下，第一時(shí)間協(xié)助飛行員戴上氧氣面罩。

二是航空運(yùn)營(yíng)人為了精確測(cè)量飛 機(jī)座艙高度(壓力)的變化，有利于系統(tǒng)故障的調(diào)查與預(yù)測(cè)。建議將座艙高度的采樣率和記錄率提高至1秒1次。

報(bào)告披露，本次事件后，空客更新了飛行手冊(cè)（AFM）、飛行機(jī)組操作手冊(cè)（FCOM）和快速檢查手冊(cè)（QRH），將程序修改為：

——系好肩帶。

——如果確認(rèn)內(nèi)層(結(jié)構(gòu)層)有裂紋，則使用氧氣面罩。(注:如果內(nèi)層不受影響，表示至少有一層結(jié)構(gòu)層保持可用，并能夠承受最大壓差。)

——內(nèi)外壓差達(dá)到5psi時(shí)，取下氧氣面罩。

上述版本已于2018年12月發(fā)布，并通過特定的飛行運(yùn)行傳輸系統(tǒng)傳達(dá)給了運(yùn)營(yíng)人。