原創(chuàng) 金迪 王玉偉 醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕與腎病頻道 來自專輯EULAR 2020

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EULAR 2020，我們一起聽！

6月3日，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2020年度學(xué)術(shù)會(huì)議正式拉開帷幕。由于COVID-19疫情影響，本次會(huì)議在線上舉辦。關(guān)于如何建立和選擇評(píng)估風(fēng)濕病結(jié)局的指標(biāo)？聽聽EULAR怎么說！

疾病評(píng)估內(nèi)容包括患者主訴、臨床評(píng)估以及輔助檢查。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師對(duì)病情的評(píng)估貫穿病程始終，評(píng)估指標(biāo)廣泛存在，比如血壓、體溫、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、對(duì)治療的應(yīng)答等。這些評(píng)估指標(biāo)的共同特征是真實(shí)、可靠、敏感、可行性好。

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為什么要對(duì)風(fēng)濕病患者進(jìn)行評(píng)估？

以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）為例，RA是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎，可并發(fā)肺部疾病、心血管疾病、惡性腫瘤及抑郁癥等。因此，定期評(píng)估病情尤為重要。來自馬德里的Isabel Castrejon教授提到以下三點(diǎn)：

為病情提供客觀解釋，并比較患者兩次就診的狀態(tài)，同時(shí)有助于臨床決策。

盡可能地完全控制疾病活動(dòng)，達(dá)到疾病緩解，促進(jìn)達(dá)標(biāo)治療。

由于患者可能存在合并癥、纖維肌痛或其他損傷等情況，故應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)體化調(diào)整治療。

RA缺少單一或確定的金標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估病情，很難方便準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)RA是否緩解。最理想的情況是，評(píng)估工具從患者和醫(yī)生共同角度出發(fā)，而且其結(jié)果可行、可靠、敏感性好。盡管上述評(píng)分工具已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床工作，但是如能適用于RA患者的日常護(hù)理中會(huì)更有意義。

對(duì)此，Isabel Castrejon教授進(jìn)行一項(xiàng)常用RA評(píng)分工具對(duì)比分析。

最初的疾病活動(dòng)評(píng)估(DAS)是從一項(xiàng)大型前瞻性研究發(fā)展而來，在該研究中，風(fēng)濕科醫(yī)生用DAS作為定義疾病活動(dòng)性水平的標(biāo)準(zhǔn)，決定使用或調(diào)整改善病情抗風(fēng)濕藥物的治療。DAS28包括腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目(SJC)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)目(TJC)和通過視覺模擬評(píng)分VAS)得出患者的整體評(píng)價(jià)。

但是，DAS28-ESR與DAS28-CRP的結(jié)果存在差異。DAS、DAS28及DAS28-ESR或CRP的使用較復(fù)雜，它們需要關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，在臨床隨訪期間往是不適用。此外，DAS和DAS28基于復(fù)雜的公式，過去需要DAS計(jì)算器，現(xiàn)在也可以通過網(wǎng)站評(píng)分。

2003年，Smolen等人開發(fā)了用于臨床實(shí)踐的簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)(SDAI)，計(jì)算更簡(jiǎn)單。他們還開發(fā)了臨床疾病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)，不包含任何急性時(shí)相反應(yīng)物，可以在不等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的情況下評(píng)估疾病活動(dòng)。在某些情況下，非常高的CRP或ESR可能是感染或惡性腫瘤的結(jié)果，而不是炎癥活動(dòng)的增加，這可能會(huì)改變治療的選擇和可能的強(qiáng)化治療。

RAPID3標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)，是唯一一個(gè)單純依靠患者提供資料而獲得的數(shù)據(jù)，其包含功能、疼痛和患者整體評(píng)估（PATGL）評(píng)分。

RAPID3與DAS28和CDAI顯著相關(guān)，RAPID3似乎更有助于識(shí)別病情改善，在日常護(hù)理中應(yīng)用促進(jìn)達(dá)標(biāo)治療可行性好。在評(píng)估中可根據(jù)情況使用這些綜合指數(shù)中的任何一個(gè)，并調(diào)整治療實(shí)現(xiàn)盡可能低的疾病活動(dòng)度，在長(zhǎng)期預(yù)防慢性殘疾和臟器損害方面有重要意義。

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針對(duì)RA病情評(píng)估，這幾點(diǎn)要注意！

針對(duì)RA病情評(píng)估，來自奧地利的Daniel Aletaha教授給出以下幾點(diǎn)建議：

目前，RA的疾病活動(dòng)評(píng)分包括DAS、DAS28-ESR、DAS28-CRP、SDAI、CDAI。急性時(shí)相反應(yīng)物（如ESR或CRP）能提供直接的信息，應(yīng)用于RA的疾病活動(dòng)評(píng)估中有重要價(jià)值。有時(shí)急性時(shí)相反應(yīng)物可能需要排除，因?yàn)樗鼈兛赡芟拗七_(dá)標(biāo)治療的有效性，并且對(duì)某些治療方法的評(píng)估存在偏差。

RA的合并癥可能會(huì)影響其中任何一個(gè)評(píng)估指標(biāo)，但這不能作為排除該指標(biāo)的理由。RA的評(píng)估指標(biāo)需要綜合患者的所有合并癥來進(jìn)行解釋。

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如何選擇合適的結(jié)局評(píng)估指標(biāo)，臨床醫(yī)師需要注意哪些問題？

Isabel Castrejon教授給出以下幾個(gè)要點(diǎn)：

從患者角度，需考慮患者填寫問卷的能力：年齡、教育水平、文化語言差異等。從醫(yī)師角度，患者日常護(hù)理中的評(píng)估、指標(biāo)的復(fù)雜程度、醫(yī)師培訓(xùn)水平。

在可行性方面，考慮是否可以在任何場(chǎng)所完成？包括家庭實(shí)踐，如患者家中。

在成本方面，是否需要ESR或CRP、補(bǔ)體或其他特定實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的血樣？

此外，接納患者的觀點(diǎn)，有可能促進(jìn)患者共同參與治療決策，并為臨床提供指導(dǎo)。

參考資料：

[1]. van der Heijde D et al.Ann Rheum Dis.1990;49:916;

[2].Prevoo MLL et al.Arthritis Rheum.1995;38:44;

[3].Smolen JS et al.Rheumatology.2003;42:244;

[4].Aletaha D et al.Arthritis Rheum.2005;52:2625.

[5].Castrejon I.Best Pract Res Cli Rheumatol.2020:101480.

[6].Castrejon I,McCollum L,Tanriover MD,et al,Arthritis Care Res 2012;64:1250-5.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕與腎病頻道

本文作者：金迪 王玉偉

本文審閱：陳新鵬 副主任醫(yī)師

責(zé)任編輯：風(fēng)禾

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