原創(chuàng) 郭麗萍 SIFIC感染官微 來自專輯全球抗疫，SIFIC在行動！

新冠病毒疫情在全球多國暴發(fā)，防控形勢各有不同，應(yīng)對策略也千差萬別，而國內(nèi)“外防輸入，內(nèi)防反彈”的策略始終不能放松，復(fù)工復(fù)產(chǎn)復(fù)醫(yī)的緊迫形勢又給疫情防控提出了更大挑戰(zhàn)。SIFIC作為中國最大的感控-感染學(xué)術(shù)團體，發(fā)揮所長，全新打造了一個國內(nèi)國際專家抗疫經(jīng)驗分享交流的平臺，為世界公共衛(wèi)生安全貢獻力量。

“全球抗疫，SIFIC在行動”直播專欄為大家推出第二季，新平臺，新形式，新體驗，每周一期，我們將繼續(xù)邀請國內(nèi)/國際知名專家在線分享、交流與互動，緊扣抗疫熱點問題，與您探討策略最新變化。

在新冠肺炎疫情早期，為有效減少疾病傳播風(fēng)險，諸多醫(yī)療機構(gòu)的口腔科、耳鼻喉科、肺功能檢查室、支氣管鏡室和消化內(nèi)鏡室暫停了有氣溶膠噴濺風(fēng)險的非急診診療項目。隨著疫情防控進入常態(tài)化，各醫(yī)療機構(gòu)也陸續(xù)恢復(fù)了所有診療項目，在此背景下，這些門急診高風(fēng)險部門如何做到一手保障患者就醫(yī)便捷，一手保障疫情防控?zé)o漏洞？一手抓診療秩序，一手抓醫(yī)患安全？不同的部門、不同的診療操作存在哪些感染傳播風(fēng)險，針對這些風(fēng)險環(huán)節(jié)又該采取哪些精準(zhǔn)防控措施？

講者：郭麗萍（中日友好醫(yī)院院感管理委員會常委兼辦公室主任、院感辦副主任）

整理：劉水桂/葉青

審核：王玉蘭

來源：SIFIC全球抗疫 我們在行動

前言：新冠肺炎疫情現(xiàn)在仍然處于大流行，冠狀病毒容易侵犯病人的肺部，支氣管鏡和肺功能檢查在COVID-19病人中是常規(guī)檢測項目嗎？支氣管鏡檢查需要采取哪些防控措施？醫(yī)務(wù)人員對病人進行肺功能檢測時又需要注意些什么，才能保證醫(yī)務(wù)人員的安全？帶著這些疑問，我們邀請到了中日友好醫(yī)院院感管理委員會常委兼辦公室主任郭麗萍，她通過對國內(nèi)外最新相關(guān)文獻、規(guī)范、指南的解讀，解答我們的疑惑。

COVID-19最新疫情防控進展

1、國外的疫情依然兇猛。王辰院士對新冠肺炎疫情最權(quán)威預(yù)測：SARS-CoV-2不會倏然而去，冬春季尤其要存戒懼之心。影響新冠肺炎疫情走向的三大主要因素：病毒和宿主之間相互作用；自然環(huán)境（夏天相對比較平穩(wěn)，冬季可能會有第二波疫情）；多團隊協(xié)作，科學(xué)干預(yù)。

2、4月16日美國發(fā)表了《美國重振最新指南》，指南中涉及3個門檻性標(biāo)準(zhǔn)，三個階段性行動部署。

（1）3個門檻性標(biāo)準(zhǔn)：

第一和第二個門檻性標(biāo)準(zhǔn)與COVID-19相關(guān)：新冠肺炎癥狀和流感樣癥狀在2周內(nèi)持續(xù)下降；14天內(nèi)新冠肺炎確診病例以及確診樣本占總樣本比例持續(xù)下降，2類指標(biāo)都要滿足，才能過關(guān)。

第三個門檻性標(biāo)準(zhǔn)事關(guān)醫(yī)療資源：一個指標(biāo)是個人防護裝備（PPE）須充足；另一個指標(biāo)是檢測能力：不僅檢測醫(yī)務(wù)人員是否患新冠肺炎，還要考慮患新冠肺炎醫(yī)務(wù)人員的免疫狀態(tài)，因此核酸和抗體要作為共同衡量指標(biāo)。

（2）三個階段

第一階段3個指標(biāo)都降低，沒有發(fā)生擠兌醫(yī)療資源的流行趨勢；進入第二階段，開放對象已經(jīng)和疫情初期（重癥病例）不一樣，可以對非急癥和非新冠肺炎患者進行醫(yī)療救治。

第一階段門檻標(biāo)準(zhǔn)是疫情能持續(xù)14天降低，疫情反彈能及時控制，第一階段標(biāo)準(zhǔn)的社會學(xué)指標(biāo)：所有酒吧關(guān)閉，這時醫(yī)院開放門診病人進行擇期手術(shù)；個人和雇主以及特殊行業(yè)者，具有高危感染可能人群繼續(xù)居家，高危定義是長期慢性病狀態(tài)、老年人、免疫功能受損人員。

第二階段（第一階段的3個指標(biāo)繼續(xù)保持持續(xù)下降），社會學(xué)特征是酒吧可以開業(yè)，但酒吧不提供客人站立空間服務(wù)，對門診和住院者可以擇期進行手術(shù)，大規(guī)模社交資源和醫(yī)療資源開放。

第三階段，在第二個階段后的14天內(nèi)，疫情控制有效，社會學(xué)標(biāo)志是咖啡、酒吧可以有客人站立空間服務(wù)，人群密度比之前增高，醫(yī)院可以進行手術(shù)，衡量可以進行手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是收益大于風(fēng)險。

3、2016年頒布的《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防控制規(guī)范（WS/T511-2016）》將空氣傳播的疾病分為2類：

專性經(jīng)空氣傳播疾?。洪_放性肺結(jié)核；

優(yōu)先經(jīng)空氣傳播疾?。郝檎睢⑺弧⒘餍行猿鲅獰?。

4、機會性經(jīng)空氣傳播疾病是指：第一，在常見生活場景中，病人在咳嗽、打噴嚏、講話、唱歌時會產(chǎn)生飛沫，距離1米范圍內(nèi)因為重力原因，大的飛沫落在地面、物體表面上，小于5μm顆粒在密閉環(huán)境中長時間懸浮在空氣中，遇到易感人群，可能發(fā)生經(jīng)空氣傳播疾病；第二，引起咳嗽/產(chǎn)生氣溶膠的診療操作。

機會性經(jīng)空氣傳播疾?。毫鞲?、SARS、MERS、COVID-19、諾如病毒病。

5、引起咳嗽/產(chǎn)生氣溶膠的診療操作：

高?；颊咦R別：新冠病毒核酸檢測陽性或可疑:癥狀相符、流行病學(xué)史可靠、其他理化檢查均支持新冠肺炎。

傳統(tǒng)認(rèn)定高危操作：氣管插管、無創(chuàng)通氣、氣管切開、心肺復(fù)蘇、插管前人工氣道、 支氣管鏡檢查、上消化道內(nèi)鏡檢查、耳鼻喉等相關(guān)操作等。

高度可疑高危操作：經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)通氣、氣泡式持續(xù)氣道正壓通氣、氣道霧化治療、非密閉式吸痰、上呼吸道拭子采樣等。

6、醫(yī)療照護疑似新冠肺炎患者感染防控

?醫(yī)療照護疑似新冠肺炎患者感染防控策略：

○落實預(yù)檢分診、早期識別和傳染源控制：隔離疑似患者COVID-19；

○對所有患者實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；

○實施經(jīng)驗性的額外預(yù)防措施:飛沫和接觸傳播以及酌情的空氣傳播預(yù)防措施，注意預(yù)防疑似COVID-19病例；○實現(xiàn)管理控制:早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早隔離；

○使用環(huán)境和工程控制；?確診新冠炎患者感染防控策略；

?疑似患者臨床標(biāo)本收集和處理；?門診患者照護建議。

7、下列研究證實新冠肺炎可通過空氣傳播。

8、WHO關(guān)于COVID-19臨床管理的臨時指南

患者識別：醫(yī)務(wù)人員在預(yù)檢分診處一級防護，對疑似經(jīng)空氣傳播疾病患者（判斷新冠肺炎患者發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)≥37.3）進行健康教育，包括做好手衛(wèi)生、佩戴口罩、限制走動、執(zhí)行咳嗽社交禮儀。

患者轉(zhuǎn)運：確診新冠患者需要轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)療機構(gòu)。

患者安置：最好安置在負壓病房，如果沒有負壓病房，最低要求是單間空氣隔離病房，通過工程控制和管理控制，把可能污染的區(qū)域降到最低。

9、不同的防護級別適用于不同的人群，采用不同的防護用品，見表一。

表一 防護級別分類標(biāo)準(zhǔn)、適用人群和PPE

防護級別

適用人群

PPE

一級防護

預(yù)檢分檢、感染性疾病科門診的醫(yī)務(wù)人員、非直接接觸患者

穿戴一次性工作帽，一次性外科口罩（接觸有流行病學(xué)史的，戴N95防護口罩）、工作服、隔離衣（預(yù)檢分診時必要時穿一次性隔離衣）、必要時帶一次性乳膠手套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

二級防護

從事與疑似或確診患者有直接接觸（查體、注射、穿刺）的診療活動的醫(yī)務(wù)人員、發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員。

穿戴一次性工作帽，防護眼鏡或面罩（防霧型）、醫(yī)用防護口罩、防護服或隔離衣、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

三級防護

為疑似或確診患者實施可能有氣溶膠操作的醫(yī)務(wù)人員，如吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物、血液、體液等噴射或飛濺的操作。

穿戴一次性工作帽、戴醫(yī)用防護口罩，防護面罩（或全面型呼吸防護器或正壓式頭套）、防護服、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

支氣管鏡檢查相關(guān)要求

1、新冠肺炎期間，為了合理使用支氣管鏡，對既往和近期頒發(fā)的相關(guān)支氣管鏡檢查技術(shù)指南進行匯總，見表二。

表二 相關(guān)技術(shù)指南

技術(shù)指南名稱

要求

軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范

1、管理要求；2、布局及設(shè)施、設(shè)備要求；3、清洗、消毒、操作規(guī)程；4、監(jiān)測與紀(jì)律。

2019年版成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查技術(shù)應(yīng)用指南

1、適應(yīng)癥與禁忌癥；

2、術(shù)前準(zhǔn)備；

3、術(shù)中監(jiān)護與操作；

4、ICU的操作；

5、術(shù)后處理：清洗、消毒與醫(yī)務(wù)人員防護。

2019年新型冠狀病毒感染疫情防控期間開展支氣管鏡診療指引

1、操作風(fēng)險；2、預(yù)約及分診:病毒核酸應(yīng)檢盡檢，3天內(nèi)的胸部CT掃描，2周評估時間；

3、接診及術(shù)前準(zhǔn)備：一級防護，患者及陪護戴外口罩，候診區(qū)通風(fēng)，人與人至少一米線，測患者體溫，清醒鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉，非霧化吸入含漱或經(jīng)鼻滴入或環(huán)甲膜穿刺注入局麻藥，2%利多卡因經(jīng)工作通路注入，嚴(yán)格分區(qū)、人員安排；

4、操作流程及要求：普通患者、疑似排除，感染者、康復(fù)者痊愈后，疑似或確診COVID-19，有不同要求；

5、檢查結(jié)束后的防控措施：手衛(wèi)生、設(shè)備及內(nèi)鏡消毒、空氣及物表和環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物管理、癥狀監(jiān)測；

6、操作室、周圍區(qū)域的防控措施。

安徽新冠肺炎疫情期間消化內(nèi)鏡鼻咽喉鏡檢查指引

1、患者識別及管理；

2、醫(yī)務(wù)人員的個人防護；

3、消化內(nèi)鏡中心/鼻咽喉鏡檢查室消毒方法；

4、疑似或確診患者就診注意事項。

新冠肺炎流行期呼吸科門診質(zhì)控專家共識

1、呼吸科門診治療控制；

2、呼吸科門診工作。

呼吸治療相關(guān)操作防護措施專家共識

1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、空氣隔離防護；

2、患者口罩；

3、患者鎮(zhèn)靜；

4、無創(chuàng)面罩進鏡；

5、延長管吸痰孔進鏡；

6、結(jié)束后立即初步用75%酒精預(yù)處理管腔和鏡身消毒。

2、所有指南均建議：在COVID-19疫情下支氣管鏡檢查相對受限，或僅在診斷和治療中發(fā)揮有限作用。

COVID-19流行期多國對支氣管鏡檢查出臺相關(guān)指南，對非COVID-19病人和已知COVID-19病人須采取不同的防控措施。

對已知COVID-19病人是否進行支氣管鏡檢查：輕度狹窄、粘液清除、可疑的間質(zhì)纖維化、氣管和支氣管軟化、慢性鳥分枝桿菌感染、慢性咳嗽，經(jīng)支氣管鏡評估、熱消融成形術(shù)等可以暫緩。支氣管鏡檢查的房間要求負壓，盡可能減少工作人員在場，醫(yī)務(wù)人員佩戴N95口罩、眼罩及其他防護用品。患者佩戴口罩，禁止霧化吸入麻醉藥物，操作前可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺或滴鼻麻醉，盡量使用一次性用品，操作時避免噴濺操作；支氣管鏡進行高水平消毒，操作結(jié)束后房間進行終末消毒。

3、軟鏡洗消規(guī)范中需要關(guān)注重點細節(jié)

●一用一排

每清洗1條內(nèi)鏡后清洗液應(yīng)更換，不可回收；

消毒溶液最好在每次洗消程序結(jié)束后排放，否則應(yīng)規(guī)范監(jiān)測濃度。

●滲漏檢測

滲漏測試程序應(yīng)在內(nèi)鏡與清洗機內(nèi)液體接觸前完成；宜每次清洗前側(cè)漏；條件不允許時，應(yīng)至少每天側(cè)漏1次。

檢測到內(nèi)鏡泄露時應(yīng)提供報警信息，并中斷程序運行；

●自身消毒

內(nèi)鏡自動清洗消毒機應(yīng)具備自身消毒功能，確保自動洗消機不會被器械污染；

自身消毒程序應(yīng)保證對自動洗消機的所有腔體、管道和水槽進行消毒；

肺功能檢查相關(guān)要求

1、肺功能檢查是對受檢者的呼吸生理功能基本狀況進行定性和定量評價，肺功能檢測的臨床意義：

2、肺功能檢查的專家共識，見表三。

表三 新冠肺炎疫情防控期間肺功能檢查的不同專家共識

不同專家共識

肺功能檢查預(yù)防交叉感染方法

上海

1、受試者準(zhǔn)備：不建議常規(guī)檢測，非緊急情況暫緩檢測；篩查后再排查新冠；霧化操作須當(dāng)心；

2、檢查室準(zhǔn)備：空氣流通、空氣消毒，環(huán)境和物表消毒；

3、特殊情況應(yīng)對策略：疫源地消毒和密切接觸者人群調(diào)查及隔離；

4、個人防護：加強版II級防護，實行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；

5、注意儀器清洗、消毒和頻率，一次性用品使用。

克利夫蘭

1、只進行必要檢測；

2、穿戴個人防護設(shè)備，減少暴露于霧化顆粒、通過電話會議進行虛擬管理，保存稀缺藥物；

3、按照規(guī)范清潔消毒管道、接口和傳感器等；

4、強化核酸檢測；

5、推遲肺功能檢查。

新冠肺炎的規(guī)范文件及院感管理要求

1、新冠肺炎是機會性經(jīng)空氣傳播疾?。?/p>

傳播方式：主要為液滴形式，飛沫直接污染粘膜（防范--佩戴外科口罩、社交距離或面屏），飛沫傳播也可能通過間接接觸（防范--落實手衛(wèi)生、物表清潔消毒、個人專用醫(yī)療儀器）；可能的氣化形式，例如氣溶膠（防范--佩戴醫(yī)用防護口罩或全面型防護頭罩或正壓通氣送風(fēng)系統(tǒng)）。

2、經(jīng)空氣傳播疾病的院感管理要求：

3、新冠肺炎流行期間，國家出臺相關(guān)的規(guī)范文件，見表四。

表四 應(yīng)對新冠肺炎突發(fā)疫情方案和指南

發(fā)布時間

文件名稱

主要內(nèi)容

2020.1.22

新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）

醫(yī)務(wù)人員防護采取飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離防護措施

2020.1.15-1.22

新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行）第一（防控)、三、五、六、七版

按照國家衛(wèi)健委頒布《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》的要求執(zhí)行

2020.1.25

懷疑發(fā)生新型冠狀病毒感染醫(yī)療機構(gòu)的感染預(yù)防和控制臨時指導(dǎo)文件[世界衛(wèi)生組織]

針對產(chǎn)生氣溶膠的操作的空氣傳播

2020.1.16

呼吸道傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防控制措施建議[北京院感管理防控和改進中心]

進行氣管插管，氣道護理和吸痰等可能發(fā)生氣溶膠和噴濺操作時，戴醫(yī)用防護口罩、面屏、乳膠手套、穿防滲透隔離衣，必要時穿防護服，并佩戴全面型呼吸防護器或正壓式頭套。

2020.1.23

新型冠狀病毒實驗室生物安全指南（第1版）[國家衛(wèi)健委]

檢測在生物安全二級實驗室操作，個人防護裝備參照三級實驗室的防護要求

2020.1.23

新型冠狀病毒肺炎防控方案試行（第二、六版）

病例監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查、可疑暴露者和密切按觸者管理方案及實驗室檢測技術(shù)指南

2020.1.26

新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）

八大類PPE使用場所，注意事項

專家互動

問題1：疫情期間，中日友好醫(yī)院進行氣管鏡檢查、肺功能檢查的患者數(shù)量是否受到影響？

郭麗萍主任：疫情期間，無論醫(yī)院的門診量還是收住院患者的數(shù)量，都受到限制性影響。如疫情前期病房只能收治相當(dāng)于疫情前40%的患者，“五一節(jié)”之后達到60%，上周達到90-100%；門診工作量一直保持在全市前三位，最低時病人約2000多人次，前兩周達到了8000多人次。門診的患者需要預(yù)約，門診檢查的患者數(shù)量明顯受到抑制，進行肺功能檢查患者的數(shù)量也減少。二月初，中日友好醫(yī)院只對住院患者的肺功能檢查；三月份后期，肺功能檢查基本放開了。

問題2：用于肺功能檢查的管路需要一人一用一更換嗎？這些檢查管路是進行高水平消毒還是滅菌？

郭麗萍主任：對于管路消毒方法的判斷，需要從兩方面進行綜合考慮：1. 根據(jù)斯伯爾丁分類法，評估該管路污染后使用對患者所致感染的后果危險性大??；2. 分析管路上病原體的生物學(xué)特性。對于特殊病原體，需要進行特殊處理。如肺結(jié)核患者進行支氣管鏡檢查后，對內(nèi)鏡浸泡時間比普通患者長。新冠病毒是一種親脂性病毒，對外界環(huán)境的抵抗力較弱，按照規(guī)范進行消毒即可達到要求。中日友好醫(yī)院用于肺功能檢查的管路，吸嘴和過濾膜是一次性的，呼吸管路并非一用一消毒，我們的規(guī)定是每15人使用后，用1000mg/L含氯消毒劑進行高水平消毒，然后進行清洗、晾干保存。

問題3：中日友好醫(yī)院有沒有負壓病房？

郭麗萍主任：中日友好醫(yī)院的呼吸內(nèi)鏡中心有一個負壓病室，但氣流方向等布局還存在不規(guī)范的地方，平時用于收治結(jié)核病患者。在疫情期間，我院有通暢的轉(zhuǎn)往定點醫(yī)院的流程和通道，基本上未給確診為新冠肺炎的患者做過支氣管鏡檢查，所以負壓病房是常規(guī)使用狀態(tài)。肺功能室的工作條件相對艱苦一些。隨著呼吸中心成立，患者收治數(shù)量的增加，我院肺功能室的病區(qū)是由原診室和辦公用房經(jīng)過改造的。肺功能室接診的大多是慢性疾病患者，我們會對預(yù)約的患者進行嚴(yán)格的新冠病毒核酸檢測、臨床癥狀檢查和流行病學(xué)篩查，所以檢查室的風(fēng)險相對較小。

蘇靜主任：我們也沒有負壓病房，但要做好一室一患，未來設(shè)計中考慮獨立單間和新風(fēng)系統(tǒng)的管理。

小結(jié)

郭主任通過大量文獻、規(guī)范、專家共識等講述了新冠疫情期間對支氣管鏡和肺功能檢查管理要求，以及醫(yī)院感染防控措施。

新冠肺炎病毒可通過機會性經(jīng)空氣傳播。在新冠肺炎流行期間，所有指南均建議：在COVID-19中支氣管鏡檢查相對受限，或在診斷和治療中發(fā)揮有限作用。肺功能檢查不建議常規(guī)檢測，非緊急情況暫緩檢測。病人篩查后，排查新冠肺炎病毒感染再進行檢測。操作時注意防護用品的使用，操作后對房間、物表、器械進行有效的消毒。

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