兩年半前，49歲的黃兵（化名）在攀枝花市中心醫(yī)院就診時(shí)突然去世。家屬認(rèn)為，醫(yī)院在接診過程中，沒有及時(shí)安排患者住院，而在冠脈CTA檢查過程中，未盡到告知義務(wù)，救治過程中存在不規(guī)范情形。

“醫(yī)院不是造成他死亡的原因，不可能100%到了醫(yī)院就不會(huì)死亡?！迸手ㄖ行尼t(yī)院方表示，醫(yī)院存在“病歷書寫不規(guī)范”的問題，但攀枝花中心醫(yī)院沒有違反診療規(guī)程、診療規(guī)范，沒有過錯(cuò)。

2019年8月，攀枝花市東區(qū)人民法院判決，攀枝花中心醫(yī)院承擔(dān)40%責(zé)任，一次性向黃兵家屬賠償42.5萬(wàn)元，并承擔(dān)2.5萬(wàn)鑒定費(fèi)。

但這起“醫(yī)療糾紛”并未結(jié)束。根據(jù)攀枝花市中心醫(yī)院庭審答辯書及其向市衛(wèi)健委提交的材料所載，黃兵就診時(shí)“無門診病歷本，門診醫(yī)生遂將門診記錄錄入電腦內(nèi)”，并明確首診病歷生成時(shí)間為2018年2月21日10點(diǎn)15分。

而法院2019年判決時(shí)認(rèn)定的司法鑒定結(jié)論，則認(rèn)定中心醫(yī)院信息系統(tǒng)中黃兵首診病歷數(shù)據(jù)最初及最終生成時(shí)間為死亡近3個(gè)月后的2018年5月8日。

2020年5月，攀枝花市衛(wèi)健委委托的鑒定顯示，黃兵門診病歷最早生成于黃兵被宣布臨床死亡前一分鐘，黃兵的病歷從2月21日到5月8日期間存在13條就診記錄。

黃兵的兒子黃愷告訴澎湃新聞（m.nxos.com.cn），目前雙方最大的“分歧”就是父親首診病歷生成時(shí)間。他認(rèn)為醫(yī)院涉嫌偽造病歷，“若屬實(shí)，不具備過錯(cuò)鑒定基礎(chǔ)，應(yīng)依法推定全責(zé)”，“倘若法院再審，應(yīng)該依法判決醫(yī)院按100％的賠償責(zé)任賠償，需另行賠付60余萬(wàn)”。

患者門診后“猝死”，家屬懷疑病歷造假

2018年2月21日，因在家“心里發(fā)慌”、“胸痛”，時(shí)年49歲的黃兵在兒子黃愷陪伴下，到攀枝花市中心醫(yī)院就診，專門掛了攀枝花中心醫(yī)院老年科主任、心內(nèi)科疾病專家李斌的專家號(hào)。

攀枝花市中心醫(yī)院體檢大樓。 本文圖片均為受訪者供圖

攀枝花市東區(qū)人民法院（2018）川0402民初3554號(hào)民事判決書查明，2018年2月21日10點(diǎn)42分，黃兵因“反復(fù)胸悶3月，加重2+月”至攀枝花市中心醫(yī)院就診。當(dāng)天16點(diǎn)40分，黃兵在中心醫(yī)院CT室進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查后20多分鐘，出現(xiàn)胸悶加重、大口喘息并伴小便失禁，隨后被送至醫(yī)院急診科進(jìn)行救治。

黃兵的急診病歷病史顯示，“入院前3月，黃兵無明確誘因出現(xiàn)胸悶，發(fā)作時(shí)不能平臥，伴大口喘息、煩躁”，“患者今日至我院就診，行冠脈CTA檢查后20余分鐘，胸悶加重，再次出現(xiàn)大口喘息，伴小便失禁”。

急診病歷記載，黃兵被送至醫(yī)院急診科后，血壓、血氧飽和度已經(jīng)無法測(cè)出，2月21日16時(shí)49分，黃兵心率已經(jīng)降至21次/分，急救人員立即給予黃兵胸外心臟按壓、注射腎上腺素等，同時(shí)請(qǐng)來了醫(yī)院心內(nèi)科會(huì)診，但經(jīng)積極搶救1個(gè)多小時(shí)后，2月21日18時(shí)25分黃兵被診斷為臨床死亡。急診診斷為“1.胸悶待查：冠心病？2.心源性休克？”。

黃兵的兒子黃愷告訴澎湃新聞，回溯父親就診整個(gè)過程，他認(rèn)為醫(yī)院存在延誤治療，且就診病歷或存在偽造、篡改。事后數(shù)天，因辦理相關(guān)保險(xiǎn)理賠需要，黃愷去醫(yī)院打印病歷，卻發(fā)現(xiàn)在系統(tǒng)中未找到父親的電子病歷，“反復(fù)查了幾遍”。直至2018年2月26日，黃愷找到門診主治醫(yī)生李斌，要求其書寫了一份門診病歷。這份手寫的門診病歷顯示，黃兵所做的冠脈CTA顯示為“左主干重度狹窄”，李斌出具《攀枝花市中心醫(yī)院診斷書》對(duì)黃兵的診斷意見為：冠心病、左主干病變。

黃愷告訴澎湃新聞，父親去世后，家人將遺體火化，未進(jìn)行尸檢以明確死因。2018年3月23日，黃愷與祖父母一起向攀枝花市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)提出調(diào)解，同年6月27日雙方簽署了調(diào)解協(xié)議書。協(xié)議書以“病歷書寫不規(guī)范，但同黃兵死亡無直接因果關(guān)系”為由，確定了攀枝花中心醫(yī)院10萬(wàn)元的賠償責(zé)任。

調(diào)解協(xié)議書簽訂后，醫(yī)院一方卻未履行?！搬t(yī)院要求將調(diào)解協(xié)議拿到法院去做司法確認(rèn)才履行，但是他們一直拖，沒有去做。超過30天后，就沒法做了，（醫(yī)院）拒不履行?！秉S愷稱。

2019年4月16日，黃愷向攀枝花市東區(qū)人民法院提出訴訟，要求確認(rèn)攀枝花中心醫(yī)院存在過錯(cuò)并作出賠償。

法院判決：醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任

2019年8月27日，攀枝花市東區(qū)人民法院對(duì)黃兵親屬三人起訴攀枝花中心醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案作出判決。法院認(rèn)為，司法鑒定顯示，《CT增強(qiáng)掃描接受碘對(duì)比劑同意書》中“黃兵”簽名不是黃兵筆跡，因此認(rèn)定醫(yī)院在進(jìn)行冠脈CTA檢查前，未履行告知義務(wù)，一定程度上造成了黃兵死亡的損害后果，被告中心醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

澎湃新聞注意到，攀枝花市東區(qū)法院在庭審過程中，曾委托三家第三方鑒定機(jī)構(gòu)作出了三份司法鑒定。

黃兵在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查前，簽署了《CT增強(qiáng)掃描接受碘對(duì)比劑同意書》，其中有注明為黃兵本人的簽名和醫(yī)療人員的簽名。四川鼎誠(chéng)司法鑒定中心鑒定稱，該《同意書》并非黃兵本人簽署。

此外，四川中典司法鑒定所進(jìn)行鑒定顯示，攀枝花中心醫(yī)院信息系統(tǒng)中黃兵首診病歷數(shù)據(jù)最初及最終生成時(shí)間為“2018/5/8/17:08:32”，未發(fā)現(xiàn)黃兵首診病歷數(shù)據(jù)在生成之后存在有修改、增加和偽造痕跡。

成都聯(lián)合司法鑒定中心的鑒定則顯示，醫(yī)方提供了在接診黃兵的診療中不是黃兵本人簽署的特殊檢查同意書，難以證明是在黃兵知情的情況下對(duì)其進(jìn)行冠脈CTA檢查，說明醫(yī)方未盡到告知義務(wù);不能提供冠脈CTA檢查過程中碘海醇使用劑量及使用方法的記錄;CT檢查室不能提供觀察病人病情加重后的觀察及處理記錄，未能在黃兵病情加重后及時(shí)根據(jù)其病情進(jìn)行急診的醫(yī)療處理;未提供患者死亡討論記錄，病歷記錄不規(guī)范等過錯(cuò)。

“攀枝花中心醫(yī)院存在一定過錯(cuò)，這與黃兵的病情加重?fù)尵葻o效死亡，存在一定因果關(guān)系?！痹撹b定書建議，醫(yī)方的過錯(cuò)參與度為30%～40%。

對(duì)此，攀枝花中心醫(yī)院辯稱，中心醫(yī)院稱《同意書》簽名為黃愷簽署，“近親屬簽字符合法律規(guī)定”。司法鑒定認(rèn)定黃兵的電子病歷“最初及最終生成”時(shí)間為2018年5月8日，則是因?yàn)椤皩I(yè)人員意見缺乏常識(shí)”，且這“和黃兵的死亡沒有關(guān)系”。

“醫(yī)院不是造成他死亡的原因，不可能100%到了醫(yī)院就不會(huì)死亡?！迸手ㄖ行尼t(yī)院方表示，醫(yī)院存在“病歷書寫不規(guī)范”的問題，但攀枝花中心醫(yī)院沒有違反診療規(guī)程、診療規(guī)范，沒有過錯(cuò)。

攀枝花東區(qū)法院采納了三家司法鑒定機(jī)構(gòu)作出的司法鑒定結(jié)果，認(rèn)定被告中心醫(yī)院在接診黃兵的醫(yī)療過程中，存在一定過錯(cuò)，其過錯(cuò)與黃兵的病情加重?fù)尵葻o效死亡，存在一定因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。法院判決，攀枝花中心醫(yī)院一次性向黃兵家屬賠償42.5萬(wàn)元和鑒定費(fèi)兩萬(wàn)五千余元。

“我不認(rèn)可30%～40％過錯(cuò)參與度，要求醫(yī)院至少承擔(dān)70％過錯(cuò)責(zé)任?！秉S愷認(rèn)為，到底構(gòu)不構(gòu)成偽造病歷、隱匿病歷，在判決中這些問題都沒有明確?！拔耶?dāng)時(shí)還要去外地上學(xué)，已經(jīng)面臨輟學(xué)的現(xiàn)實(shí)困難了?！秉S愷未選擇上訴，而是想“盡快拿到賠償金”，此后申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>

三個(gè)版本的病歷生成時(shí)間

今年，黃愷先后向攀枝花中院提出再審申請(qǐng)，向攀枝花東區(qū)人民檢察院申請(qǐng)民事案件監(jiān)督，但均被駁回。與此同時(shí)，攀枝花衛(wèi)健委按照中心醫(yī)院的申請(qǐng)，委托了上海上信計(jì)算機(jī)司法鑒定所對(duì)攀枝花中心醫(yī)院保存的黃兵門診《首診病歷》進(jìn)行了鑒定。

2020年5月29日，上海上信出具了對(duì)黃兵《首診病歷》的鑒定報(bào)告。整份病歷被鑒定出共有13條操作記錄，其中黃兵2018年2月21日在中心醫(yī)院的門診病歷最初創(chuàng)建時(shí)間為2月21日下午18時(shí)24分，當(dāng)天共有6次操作記錄，之后2月26日、4月23日、5月8日黃兵的電子病歷都有操作記錄。

關(guān)于病歷生成時(shí)間，市衛(wèi)健委提供的版本顯示，有13條修改記錄。

對(duì)比上海上信鑒定報(bào)告中13個(gè)版本的黃兵病歷記錄，2018年2月21日18時(shí)24分的最初版本和5月8日的最后版本共有11個(gè)不同的地方。除了就診時(shí)間、患者病史等處有修改外，最為關(guān)鍵的是2月21日18時(shí)24分版本之后的病歷中，“處置情況”欄位中添加了“建議患者住院進(jìn)行冠脈CTA檢查，患者選擇門診進(jìn)行冠脈CTA檢查”的內(nèi)容。

“我父親10時(shí)42分去的門診，18時(shí)25分被宣布死亡，但上述鑒定中，病歷是2月21日18時(shí)24分創(chuàng)建的。接診時(shí)不寫病歷，為何偏在患者死亡前一分鐘寫下‘患者拒絕住院’的門診病歷？”黃愷提出質(zhì)疑。

此前，攀枝花中心醫(yī)院在庭審答辯中稱，“醫(yī)師囑患者住院檢查治療，患者拒絕，要求先行檢查”。黃愷則予以否認(rèn)，稱“患者及家屬希望住院，但醫(yī)生稱需要先檢查”。“在父親死亡前一分鐘，病歷再加上了要求住院治療的處置建議，這是巧合？?！秉S愷稱。

澎湃新聞注意到，攀枝花中心醫(yī)院2019年12月23日向攀枝花衛(wèi)健委提交的申請(qǐng)中，明確《首診病歷》生成時(shí)間為2018年2月21日10時(shí)15分，早于病歷記載就診時(shí)間10時(shí)42分近半小時(shí)。至此，關(guān)于黃兵電子病歷的形成時(shí)間，已有三個(gè)版本，即法院（5月8日）、衛(wèi)健委（2月21日18時(shí)24分）和醫(yī)院（2月21日10時(shí)15分）三個(gè)版本。

市衛(wèi)健委：兩次鑒定結(jié)論并不矛盾

2019年6月，黃愷向攀枝花市衛(wèi)健委提交“關(guān)于攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在診療過程中及醫(yī)療糾紛處理過程中違紀(jì)違法行為舉報(bào)材料”。次年7月底，攀枝花市衛(wèi)健委答復(fù)稱，認(rèn)定攀枝花市中心醫(yī)院存在未按規(guī)定履行告知義務(wù)的行為，以及有醫(yī)師超出執(zhí)業(yè)范圍出具了心電圖診斷報(bào)告。因此，予以市中心醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)師行政處罰。

攀枝花市衛(wèi)健委

黃愷認(rèn)為，上述答復(fù)“對(duì)于偽造病歷、偽造簽字、隱匿病歷”沒有明確表述，因此自己又就次向攀枝花市衛(wèi)健委寄交了一份《行政處罰申請(qǐng)書》。2020年9月2日，攀枝花市衛(wèi)健委答復(fù)，就攀枝花中心醫(yī)院是否篡改《電子病歷》的問題，上海上信司法鑒定所作出的鑒定報(bào)告“更符合事實(shí)真相”。

攀枝花衛(wèi)健委稱，“未發(fā)現(xiàn)患者黃兵的電子病歷存在明顯改動(dòng)痕跡”，包括是否要求住院在內(nèi)的“13條記錄的關(guān)鍵性描述無根本差別”，“攀枝花中心醫(yī)院對(duì)患者黃兵門診電子病歷的修改完善系合理修改，而不能認(rèn)定為篡改、偽造”。

9月24日，攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴澎湃新聞，關(guān)于黃兵醫(yī)療糾紛一事，法院及市衛(wèi)健委已經(jīng)有了明確結(jié)論，該醫(yī)院將不再公開答復(fù)。同日，攀枝花市衛(wèi)健委負(fù)責(zé)處理此次醫(yī)療糾紛的四級(jí)調(diào)研員譚菲接受澎湃新聞采訪時(shí)表示，對(duì)于此事，市衛(wèi)健委已先后兩次給予黃愷書面答復(fù)?！熬退J(rèn)為的一些情況（偽造病歷），我們進(jìn)行了深入細(xì)致的調(diào)查?！弊T菲稱，市衛(wèi)健委承認(rèn)醫(yī)院存在部分不規(guī)范的情況，“這是很明確的”，但是否存在“偽造病歷”等情形，則需要提供證據(jù)，否則無法認(rèn)定。

譚菲表示，法院判決中認(rèn)定的病歷生成時(shí)間（2018年5月8日，由四川中典司法鑒定所鑒定），同市健委委托上海上信鑒定的時(shí)間“并不沖突”?！皬?月21日到5月8日，（上海上信鑒定）有13次操作記錄，而四川中典司法鑒定所鑒定的時(shí)間，則默認(rèn)為了5月8日最后一次操作的時(shí)間，而沒有將此前的（具體操作記錄）展示出來?！弊T菲認(rèn)為，“說5月8日再來補(bǔ)寫病歷，這不符合實(shí)際情況?！?/p>

對(duì)于譚菲的說法，黃愷并不認(rèn)同。他表示，他下一步將向四川省衛(wèi)健委申請(qǐng)行政復(fù)議，請(qǐng)求對(duì)攀枝花中心醫(yī)院是否篡改病歷做進(jìn)一步的調(diào)查。