原創(chuàng) 龔芷葳 曄問仁醫(yī)

前言

中日友好醫(yī)院成立于1984年10月23日。是一家集醫(yī)療、教學、科研和預防保健等多項功能為一體三甲甲等醫(yī)院。中日友好醫(yī)院在此次武漢、北京疫情防控中表現出色。今年7月26日，中日友好醫(yī)院正式掛牌國家呼吸醫(yī)學中心。在其成立36周年之際，讓我們再次致敬：為中國感染病學作出卓越貢獻的醫(yī)者們。

王一民：最懂微生物的呼吸科醫(yī)生

「醫(yī)生簡介」

王一民， CTS-ACCP認證呼吸與危重癥?？漆t(yī)師,任職于中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科。中國醫(yī)師協會呼吸分會青年委員會委員；中國醫(yī)療保健國際交流促進會臨床微生物與感染分會青委副主任委員。2020年第七屆北京優(yōu)秀醫(yī)師。

長期從事呼吸系感染和新發(fā)突發(fā)呼吸道傳染病臨床工作,參與大量衛(wèi)健委抗菌藥物科學管理和流感防控等工作，參與3項科技部重大專項(十二五)新發(fā)突發(fā)嚴重急性呼吸道染病臨床救治體系研究;十二五病毒性肺炎診治和網絡建設;十三五重要突發(fā)急性和烈性傳染病臨床特點與綜合干預新策略硏究)、參與北京市科委“十大病″第一期及第二期項目,建立北京市肺炎監(jiān)測網及中國肺炎研究(China)平臺,編寫《實用臨床微生物學》,參與編譯《 InfectiousDiseases》，《west呼吸生理學精要(第10版)》,多篇文章發(fā)表。

采訪筆記

王一民對微生物的認識，與曾經在感染和臨床微生物科工作是密不可分的。

剛入科，他就建立了這樣一個理念：必須弄清病原，才能實現對感染疾病的治療。王一民表示，感染科非常、甚至是極致地追求病原體的診斷。而科室的背后有強大的微生物實驗室和真正懂微生物的專家，在他們的配合下，臨床計劃和愿望才得以實現。

“正是因為臨床上遇到了棘手的問題，才需要微生物的技術和知識來彌補臨床上的不足?！蓖跻幻裾f，“同樣的，無論檢驗技術如何提高和進步，回歸到本源，都要從臨床入手、從醫(yī)生對于疾病本身的判斷入手。”

日常，王一民每天都會問自己幾個簡單的問題：第一，病人是不是感染？第二，是哪里的感染？第三，是什么病原體感染？第四，應該用怎樣的藥物？第五，藥物應該用多久？

他認為，這其中第二第三個問題的解答，有賴于檢驗技術上的突破。比如，病人是呼吸道感染，就要用氣管鏡或穿刺等方法取得最優(yōu)質的呼吸道標本，用適合呼吸道感染的病原檢測方法，發(fā)現和驗證它們，得到最終想要的結果。如果一開始，醫(yī)生就不了解病人的疾病、不知道是哪里的感染，瞎蒙的話，再先進的技術也沒用。所以，要解決感染問題，核心還是要回歸臨床，從病人的臨床表現出發(fā)，確定感染灶的部位，合適的病原檢測方法，乃至突破性的檢驗技術，才有用武之地。

王一民是這樣總結的：微生物怎么查、該查什么——其實就是一句話：合適的病人，優(yōu)質的標本以及恰當的檢查，就能得到想要的結果。

在王一民的臨床生涯中，不乏難啃的“硬骨頭”——有很多病原體是很難被找到或者診斷的，尤其是外院束手無策的復雜感染、重癥感染，這種情況也很常見。他說，這件事“說簡單也簡單，說復雜也復雜”。

說簡單，是因為病人的臨床癥狀特點、在外院用藥的反應、影像的動態(tài)演變……這些信息是有跡可循的，臨床醫(yī)生可以動態(tài)把握；同時，微生物技術是團隊的另一項優(yōu)勢。每種病原體的檢測手段和敏感性都不一樣，合適的標本和不斷發(fā)展的檢測技術，使得實驗室總能找到檢測的突破口。想找到一個又快又準的檢測技術，還得很長的路要走，不能奢望一個檢測能涵蓋所有的病原體；但如果每一類病原體都能找到一個優(yōu)勢的檢測項目，有的放矢地檢測標本，就已經能夠解決大部分問題。

不過，這也同時意味著對臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)，必須不斷地學習新技術，最重要的是，具備病原的第一眼甄別能力和掌握送檢標本的選擇方式，這是整個診斷鏈上的啟動因素，臨床醫(yī)生的眼光，是提高發(fā)現概率的核心。

1.精準診斷，后方英雄

新冠疫情暴發(fā)時，王一民雖然沒有去武漢前線參戰(zhàn)，但他留守在北京的專家組，負責了大量的會診工作。

王一民說，最深的感觸就在于，國內的專家竟然能這么快就發(fā)現了病原。

在他看來，這是一個巨大的突破，短短不到10天，中國科學家就告訴人們，這是新型冠狀病毒。

“抗疫成績不僅僅在于后續(xù)成功救治了多少患者，第一功，恰恰在于迅速鎖定病原體，這是中國自己的成績；而第二功，在于醫(yī)生。是中國醫(yī)生最早總結出疾病以及重癥疾病的特點，在國外還沒有了解的情況下，中國醫(yī)生就能夠總結并且把經驗傳遞出來，這也是了不起的。如果沒有這兩個成績，治療和用藥都無從談起。這也體現出了微生物檢驗技術，在病原體確定方面的巨大作用和優(yōu)勢。”

另一方面，王一民著重強調了鑒別診斷。

他所在的中日友好醫(yī)院，很早就提出了新冠與其他肺炎的鑒別，這個季節(jié)也恰好是流感季節(jié)，還有其他的病毒種類，不能顧此失彼。尤其是在非武漢地區(qū)，壓力最大的工作就是鑒別診斷?！氨热缭谖錆h，識別出新冠并不困難，來一個典型患者可能八成就是；但在其他地區(qū)，可能八成不是新冠病人。不能因為武漢新冠病人多，就覺得哪都新冠病人多，事實不是這樣的。”

王一民參與了幾個版本新冠治療方案中鑒別診斷部分的撰寫。在每一版撰寫的過程中，他都強調：不同病原體的鑒別極為重要，不能只把目光放在新冠上。但同時，在這樣的特殊情況下更不能錯漏，漏掉一個疑似的新冠病人，都會有很大的風險，所以診斷壓力是相當大的。

在過年期間，王一民經常遇到肺部陰影難以鑒別的患者，這時候，微生物檢測技術就顯得尤為重要。必須冒著風險取到有效標本，交給微生物老師，用先進的技術解答“是或不是”。雖然也出現過陰轉陽、陽轉陰的困擾，但不會輕易否定新冠的可能性，如果一種檢測方法結論可疑，還可以多次、多點采集標本，用其他可行的方法進行佐證。王一民說，臨床上再火眼金睛，也不如微生物實驗更可靠。鑒別診斷的過程，就更體現了臨床和實驗室配合的重要性：臨床專家組站在臨床問診和觀察的角度，加上實驗室檢測的強大的后盾，這樣的配合又一次印證了臨床與微生物捆綁式合作的優(yōu)勢，也因此解決了很多疑難的病例。

雖然病毒性肺炎沒有特效藥，但早期發(fā)現、早期診斷仍然非常重要。就比如每年都有流行的流感，早期診斷和早期用藥，能夠顯著降低病人的重癥化和降低病死率。如果流感嚴重了，再診斷、用藥，效果就會大打折扣。新冠也是一樣，再神奇的藥如果不早用，效果都有限。

而之所以能在疫情爆發(fā)的初期，就迅速反應并采取相應的措施，王一民說，這種意識來源于他們以往對病毒性肺炎的積累和鉆研。

十多年來，王一民等一直關注著病毒性肺炎這個領域，曹彬教授牽頭的中國肺炎研究平臺（簡稱CAP-China平臺），就致力于病毒性肺炎的研究。2010年到2012年，團隊就關注到，我國肺炎最常見的類型就是病毒性肺炎，可能達到1/4以上。新冠剛剛暴發(fā)時，曹彬院長最早于2019年12月31日前往武漢，1月6日回到北京，那時他們就已經清楚，這是一種病毒性肺炎。正是因為了解了病毒性肺炎的發(fā)病特點，他們才能迅速找到方向，明白應該在病毒性肺炎的“圈”里運用相應策略進行處理，并一步步縮小范圍，排除了流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒等病毒后，才最終找到了新冠病毒。

回想當年的SARS在2002年下半年于廣東第一次暴發(fā)，而到了次年四五月份就在全國蔓延。北京嚴重時，很多人仍然對SARS一頭霧水，不知道是什么病原引起，只能稱之為“非典型肺炎”。王一民認為，在這一點上，新冠的應急識別處理，在速度和措施上都比當時進步良多。這也表明，病毒性肺炎的暴發(fā)不是偶然事件，如果將來出現了新冠2號、3號、4號，應對方案也會進一步發(fā)展。

2.科普成自然，自認非網紅

王一民除了醫(yī)治病人，還承擔了很多科普教育的工作。

除了在院內開展新冠科普培訓工作，他還是一位金牌主持人，是大家喜聞樂見的“網紅”。王一民說，這些其實都是順理成章的。新冠剛剛發(fā)生，謠言滿天飛，大家遇到新事物開始總是一無所知的，面對新型病毒都會有恐懼心理，得有一個逐步了解的過程；這時候，聽自己信賴的人進行解釋說明，往往能夠很好地緩解焦慮。

疫情期間不能面對面交流，只能借助各種網絡媒介溝通，因此，通過多媒體手段開展教育和培訓就是一種必然。王一民說，這么做的目的，更多的是讓大家客觀地了解這種疾病，這樣才能理性地認識、科學地防治，維持醫(yī)院醫(yī)療工作正常運轉。

在那段時間，很多醫(yī)院的工作都陷入停滯，但是中日友好醫(yī)院頂住了壓力，醫(yī)療工作基本都沒有叫停，保證了50%以上的工作正常運轉，在當時的北京是非常難得的。這可能與中日呼吸團隊的專業(yè)認識密不可分。但王一民并不在意所謂的“網紅”身份。他說，這些不過是一種形式而已，只是用在特殊時期的一個特殊載體，跟他以前的工作差別并不大。

“就像上海的張文宏教授，大家都愿意聽他說話，實際上是因為他一直這么說話。你要是了解他的話，就會發(fā)現他以前也是這樣說話的。在這個特殊時期，網媒載體會放大一個人、一個形象，實際上，我們和從前都沒什么太大差別?！?王一民笑道。

3.學科要兼容，捆綁共發(fā)展

這次疫情，把大家的目光再次引向了呼吸病學。

如今，呼吸科已經變成了呼吸與危重癥科，強調PCCM捆綁式的構成，新冠疫情也正是仰賴著“呼吸+危重癥”的團隊才打贏了艱難的戰(zhàn)役。呼吸科能夠根據呼吸道特征快速地識別和診斷病人，而危重癥對重癥病人的管理具有充分的經驗，還能夠了解全身各個系統的特點，事實證明，這個天然組合能夠很好地應對新冠病毒，PCCM模式也因而成為未來的發(fā)展趨勢，也一定能憑其優(yōu)勢戰(zhàn)勝日后的危機。

“從前，大家提到呼吸病就只會聯想到老慢支、慢阻肺等慢病，但這次的危機證明，呼吸科除了要解決老慢病，也能夠打這種硬仗，能夠應對富有挑戰(zhàn)性的、新發(fā)的呼吸道急性傳染病?！蓖跻幻裾f。

當然，除了危重癥科以外，呼吸科跟其他很多學科也有交叉。在王一民看來，學科交叉的首要理念就是協作。各個科室要抱著共同的目標，團結一致，無論是呼吸科、危重癥，還是感染、微生物，還是藥學、兒科這樣的亞專業(yè)，目標都是戰(zhàn)勝疾病，解決病人的問題。

正如王一民所解釋的那樣：“做臨床醫(yī)生，你不懂微生物不行，不懂藥學不行；而微生物的老師完全不懂臨床也不行，藥學脫離臨床看藥物使用也不行。我們要越來越包容和融合地看待多學科合作，這是未來的趨勢，我們要習以為常?！?/p>

未來，王一民會繼續(xù)精心耕耘呼吸道感染的臨床診療和基礎研究，繼續(xù)堅持以病原診斷的核心的臨床微生物與感染學科模式，“兩手都要抓、兩手都要硬”。

4.抓住機遇，迎接挑戰(zhàn)

Be Strong China.

“新冠之后，未來可能還會遇到一些未知的病原體，挑戰(zhàn)是時時刻刻存在的，必須做好應對問題的準備?！?p>

王一民說，作為呼吸和重癥結合的臨床醫(yī)生，首先要在思想上加以重視，認識到未來一定還會發(fā)生類似的事件。在人與自然相處的過程中，這種矛盾是一種必然。其次必須相信，無論遇到什么樣的病原，臨床醫(yī)生的處置原則是不變的，還是先診斷、后治療，再高級的藥物沒有正確的診斷都只是空談。同時，藥物的研發(fā)也與診斷息息相關。如果不知道病毒性肺炎的普遍性和嚴重性，藥廠企業(yè)也不可能專注研發(fā)藥物和疫苗，國家也不可能重點投入；而前期的工作，靠的正是臨床醫(yī)生數據的積累和宣教。

王一民說，他對這次新冠肺炎的慶幸之處，就在于大家對呼吸道傳染病的防護意識加強了。老百姓都知道要戴口罩、勤洗手，保持一定的社交距離，養(yǎng)成良好的健康習慣。后疫情時代，全民認知的深入化和防護的常態(tài)化，對克服該挑戰(zhàn)也是一大幫助。

“疫情過后，感染相關的科室建設也會迎來再次升級的機遇，包括負壓設施、人員配置等。2002年SARS之后，國家開始有制度要求必須建立發(fā)熱門診，這次一定不會例外?！蓖跻幻裾f，這是一件好事。但他也有更深的思考：這樣的“常態(tài)化”必須堅持下去才有意義，感染科或者發(fā)熱門診不能只是應急科室，臨床能力和微生物技術必須齊頭并進，硬件軟件都要提升，才算真正從新冠疫情中吸取了經驗。這一點中日呼吸中心的臨床微生物與感染實驗室就是很好的建設榜樣。

5.曾經的熱血少年

回憶起自己如何走上醫(yī)學道路的，王一民說，這可能是當年的“熱血”。

2002年SARS爆發(fā)，王一民剛上高一，因為疫情賦閑在家，是這段經歷讓他下定決心報考了南開大學醫(yī)學專業(yè)。他的研究生方向本是呼吸道腫瘤，機緣巧合之下，師從曹彬教授轉而研究呼吸道感染領域。

王一民笑稱，自己的選擇沒有做錯?！半m然腫瘤的研究進展突飛猛進，但心里總會覺得，再多的新藥，也只能延緩病情，最多讓人生活得開心一點、壽命延長一些；但無論多重的感染都是‘能治的病’，你總有信心，覺得能把它治好。”王一民說。

多年從醫(yī)，王一民也有自己的苦惱，“對我來說，時間管理是一個焦慮。臨床、學習、做研究都不能放，壓力很大。也只有疫情期間，能稍微找到空閑，放緩工作節(jié)奏，解決之前堆積的雜事?！?/p>

這次新冠肺炎暴發(fā)，王一民沒有去成武漢前線。他說，如果這次能去武漢，他會是前線的戰(zhàn)士；但是如果10年后再次經歷這樣的疫情，他也許會擔任現在領導的位置。能不能在那樣的環(huán)境下，各方面的重壓下做出合理的決策，其實是一種考驗。

“這是一場戰(zhàn)爭?，F在帶兵打仗的不是你，你不是軍師、也不是司令，只是一個干活的中層，或者沖鋒陷陣的一線戰(zhàn)士；但未來，帶人去打仗，體驗是截然不同的?！蓖跻幻竦?。

他已經為未來的挑戰(zhàn)，做好了準備。

口述實錄

龔芷葳：王主任，請問像一般嚴重的免疫抑制患者的話，是不是會出現合并感染呢？

王一民：是有可能的，可能會出現多種病原合并感染，而且可能會非常復雜，甚至有多耐藥菌混合感染的問題，都有可能。

龔芷葳：中日友好醫(yī)院很早就引進了一批先進的分子檢測設備，這對于臨床的意義或者幫助在哪里？

王一民：最早引進分子診斷技術的原因是什么，我們剛才講了，10年之前，我們就認識了病毒性肺炎，而病毒性肺炎的發(fā)現必須靠分子診斷。之后我們逐漸擴充和完善了分子診斷平臺，慢慢發(fā)現了結核分枝桿菌等其他病原體的分子診斷技術，并不斷成熟。雖然結核大家很早都知道TB檢測，但分子診斷是在此基礎上的新突破。也許未來，真菌也能有一個特別好的檢測技術，也可以引進我們的分子診斷平臺。所以，并不是到現在我們才開始重視分子診斷技術，而是我們越來越了解病原、掌握的檢測技術越來越多了。

龔芷葳：還有一項技術叫POCT床旁快速檢測，這對臨床的價值和意義大嗎？

王一民：這個最大的意義就是滿足我們所說的“快”。因為醫(yī)生需要盡快診斷，這對病人肯定有幫助。當然對臨床來說，我們除了關心“快”和“準”，還要關注檢測價格如何能夠降低下來，以及各種檢驗資質問題。

龔芷葳：您怎么看待醫(yī)防聯合呢？

王一民：我覺得，醫(yī)生的核心工作其實還是診療。“防”應該由公共衛(wèi)生的專業(yè)團隊去解決。但是醫(yī)生有義務去告訴社會，什么是正確的，什么是健康的。但是小到要不要出門、戴不戴口罩、出門聚集安不安全，大到要不要封閉一個城市、要不要限制工作和交通，一定是由公共衛(wèi)生的團隊來解決的。在疫情期間，醫(yī)生的困難是什么？是治不過來。醫(yī)生能治的數量有限，而“防”，肯定要靠公共衛(wèi)生體系與臨床的銜接。

龔芷葳：平時會通過哪些方式，找到出口釋放壓力呢？

王一民：疫情期間，好像好多人都喜歡做飯，我也在家天天做飯。有人送給我兩箱楊梅，我昨天拿回來泡酒，洗、泡，晾干，還要再烘干，折騰到半夜十二點。其實也就是找點樂子。我們曹教授天天讀書，讀人文讀本。而我迷上了偵探小說，這和找病原體的感覺是一樣的，我們也有蛛絲馬跡。

舉個例子，一個50多歲的尿毒癥病人，肺里看到很多空洞，轉來時在急診待了一個月了，錯過了能解決病原的時間。實際上，病人是因為腎臟長了一個大膿腫，菌血癥又播散到了肺，才形成了空洞。等病情進展了，外院才考慮到在腎臟做穿刺引流，才去查病原。最后他們唯一找到的一點點微生物的線索，就是送檢的肺灌洗液二代測序，里面有金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌——不是特別罕見，如果用常規(guī)的思路去處理，并不特別復雜。所以很遺憾，病人雖然腎臟不好，但沒有到需要透析的程度，但經過這一個月的打擊，現在已經離不開透析了。也就是說，如果按照規(guī)范的流程來處理，有些遺憾是能夠避免的。這提示我們，規(guī)范的診斷和治療是非常重要的，也是大家都愿意去大醫(yī)院的原因。

龔芷葳：您覺得怎么樣定義一個好醫(yī)生？