打開外賣app點餐，出行使用網約車，周末預約“XX到家”由保潔人員上門打掃衛(wèi)生……共享經濟已經滲透到我們生活的方方面面。

國家信息中心發(fā)布的《中國共享經濟發(fā)展年度報告（2018）》顯示，中國共享經濟交易額已超過4.9萬億元，從業(yè)人員超過7000萬人。互聯(lián)網時代，就業(yè)形態(tài)越來越多樣化，從事非正規(guī)就業(yè)的人員也越來越多，如果把傳統(tǒng)行業(yè)也算上，全國非正規(guī)就業(yè)人員數量已經超過2億人（計算方法見下文）；結合全國農民工監(jiān)測調查數據來看，非正規(guī)就業(yè)人員中離開戶籍地的就業(yè)人員應當占大多數。

2016年國務院發(fā)布《國務院關于實施支持農業(yè)轉移人口市民化若干財政政策的通知》，打破了戶籍的限制，支持離開戶籍地的流動人口憑居住證在當地參加居民醫(yī)保。該政策對于解決離開戶籍地的非正規(guī)就業(yè)人員“參保難”具有非常現(xiàn)實的作用，財政部也給予了相關的財政政策支持。那么該政策實施2年多以來，在全國層面的落實情況如何呢？本文將結合相關政策和數據進行分析。

一、非正規(guī)就業(yè)人員有多少？為何不參加職工醫(yī)保？

我國對于“非正規(guī)就業(yè)”一詞并無統(tǒng)一的界定標準，國際勞工組織和世界銀行的定義難以直接應用在中國語境中。本文無意于過多的展開概念的辨析。考慮到沒有參加職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)就業(yè)人員，與非正規(guī)就業(yè)人員這一群體大體重合，故采用比較簡單的處理方式，即：非正規(guī)就業(yè)人員數量=城鎮(zhèn)就業(yè)人員總數（包括農民工）—參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人數。筆者根據人社部《2017年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數據計算，2017年末非正規(guī)就業(yè)人員數量超過2億人（詳見下圖）。

（點擊圖片可看大圖。下同） 

全國7.76億城鎮(zhèn)就業(yè)人員中，職工醫(yī)保的參保率僅有52.36%，其原因主要有以下幾個：

 1. 新興行業(yè)/職業(yè)，難以認定為勞動關系

在一些新興行業(yè)，從業(yè)者和經營者之間并沒有明顯的勞動關系，比如網約車行業(yè)和網約家政工行業(yè)，從業(yè)者可能每天只工作一部分的時間，這種“零工經濟”難以通過現(xiàn)行的勞動法進行認定。有不少人認為這種關系是合作關系，而非勞動關系。

2. 參加居民醫(yī)保

根據《社會保險法》，我國基本醫(yī)療保險制度分為三類，即：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農村合作醫(yī)療制度（新農合）。此前，本地戶籍的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，2016年以來該領域的戶籍限制逐漸被取消，詳見下文第二部分。

3. 部分勞動者與用人單位協(xié)商不繳納社保

由于“五險”捆綁在一起，以及目前我國社保費率較高，有部分勞動者與用人單位私下協(xié)商不繳納社保。

4. 傳統(tǒng)的勞動關系認定和勞動執(zhí)法的問題

根據人社部《2017年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數據，2017年全國農民工數量為2.86億人（其中外出農民工1.71億人），其中參加社保的農民工數量僅6225萬人，參保率為21.73%。農民工從事的許多行業(yè)，用人單位不簽訂勞動合同、不繳納社保的情況比較多見，而目前勞動維權的成本較高、勞動監(jiān)察部門的執(zhí)法積極性仍有待提高。

對于本地戶籍的非正規(guī)就業(yè)人員來說，在難以參加職工醫(yī)保的情況下，參加居民醫(yī)保是一種比較可行的解決方案。但是結合全國農民工的相關數據，非正規(guī)就業(yè)人員中離開戶籍地的勞動者應當占大多數，那么這部分人群有沒有其他的醫(yī)療保險方案呢？國務院及相關部委的政策給出了肯定的答案。

二、職工醫(yī)保之外的方案之一：憑居住證參保

2016年，國務院《關于實施支持農業(yè)轉移人口市民化若干財政政策的通知》提出，“對于居住證持有人選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，個人按城鎮(zhèn)居民相同標準繳費，各級財政按照參保城鎮(zhèn)居民相同標準給予補助?！边@一政策打破了以往只有本地戶籍人員才能參加居民醫(yī)保，非本地戶籍人員只能參加職工醫(yī)保，并導致離開戶籍地的非正規(guī)就業(yè)人員“參保難”的局面。

2017年，財政部人社部聯(lián)合發(fā)布《關于做好2017年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》，對參保人每人補助450元/年（個人繳費180元/年），支持流動人口在居住地參加居民醫(yī)保；2018年財政部人社部國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布《關于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》，對參保人每人補助490元/年（個人繳費220元/年），支持流動人口在居住地參加居民醫(yī)保。

城市化觀察網對各省市的政策進行搜集后發(fā)現(xiàn)，截止到2018年12月，全國已經有29個省級行政區(qū)發(fā)布了相關的實施政策，僅北京、上海（需要居住證積分120分以上，門檻過高）兩個省級行政區(qū)未落實憑居住證參加居民醫(yī)保這一政策。

而在市級層面，由于全國城市數量龐大，我們僅考察了全國流動人口最多的廣東省。2017年12月22日廣東省人民政府辦公廳發(fā)布《關于支持農業(yè)轉移人口市民化若干財政政策的通知》（粵辦函〔2017〕734號），規(guī)定“對于居住證持有人選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，個人按城鎮(zhèn)居民相同標準繳費，各級財政按照參保城鎮(zhèn)居民相同標準給予補助”。但是目前省內廣州、深圳市這兩個最大的人口流入地尚未落實該政策，而汕頭、湛江已經出臺了實施政策。其中以汕頭市較為規(guī)范，2018年8月以汕頭市人民政府令第184號發(fā)布《汕頭經濟特區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》，規(guī)定“本市居住證持有人及符合條件的非本市戶籍學齡前兒童由其監(jiān)護人向居住地所在轄區(qū)鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障服務所辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納保險費”。

三、職工醫(yī)保之外的方案之二：醫(yī)保異地結算

2009年3月，國務院印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》，正式拉開了基本醫(yī)療保險跨省異地結算工作的序幕。對于因為種種原因難以參加就業(yè)地的職工醫(yī)保的外出就業(yè)人員來說，原參保地的醫(yī)保（無論是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農合），如果能夠在跨省和省內異地就醫(yī)的時候結算，這是一種比較可行的解決方案。

截止到2018年12月，全國層面已經基本實現(xiàn)跨省、省內異地住院費用的直接結算，但是國務院層面在門診費用的結算上缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，各地還處于試點階段。詳見城市化觀察網此前的文章《醫(yī)療保險異地結算10周年：成就與短板分別是什么？》，在此不再贅述。

 談經濟發(fā)展的時候，把流動人口視為人口紅利；談公共服務的時候，把流動人口視為負擔——這是許多地方政府的做法。因此，在地方政策緩慢推進的階段，上述兩種方案（憑居住證參加居民醫(yī)保和醫(yī)保異地直接結算）應當并行，在二者重合的地區(qū)，應由居民自行選擇，這樣才能較為全面的保障離開戶籍地的勞動者獲得基本醫(yī)療保障的權利。

（本文為城市化觀察網“城市化背景下基本醫(yī)療保險觀察”專題系列文章的第二篇，未來我們還將陸續(xù)發(fā)布關于醫(yī)療保險、生育保險、少兒醫(yī)保、隨遷老人醫(yī)保等方面的文章，歡迎關注。）

本文作者：李楠，出處：澎湃新聞-湃客“城市化觀察網”。

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